Dimissioni ospedaliere: le schede incomplete saranno reato

di Valeria Zeppilli – Le nuove SDO sono ora realtà, a seguito della recente pubblicazione in Gazzetta Ufficiale del decreto del Ministero della salute numero 261 del 7 dicembre 2016 (qui sotto allegato), in vigore dal 22 febbraio prossimo.

Le schede di dimissione ospedaliera hanno infatti una nuova veste che, anche grazie alla copertura totale dei ricoveri nazionali, permette il miglioramento del monitoraggio e della valutazione dell'assistenza sanitaria del cd. percorso nascita, l'effettiva valutazione della appropriatezza delle prestazioni erogate e il controllo e la stima degli esiti degli interventi sanitari, del rispetto degli standard dei volumi di attività chirurgica per unità operativa e operatore e degli indicatori della qualità dell'assistenza. Il tutto nel rispetto degli orientamenti UE sul monitoraggio e la programmazione sanitaria e con l'ulteriore finalità non irrilevante di perfezionare il Programma nazionale esiti (con il quale è valutata ogni anno l'efficacia degli interventi sanitari e dei nuovi trattamenti e tecnologie).

Flusso informativo

Partendo dagli obblighi informativi, con la nuova normativa viene ristretta la periodicità di invio delle informazioni contenute nelle schede di dimissione (anche dei neonati sani): esse andranno comunicate dagli istituti di ricovero pubblici e privati alle Regioni o alle Province autonome con cadenza non più trimestrale ma mensile al fine di assicurare una maggiore coerenza con l'effettiva realtà assistenziale e con le attuali esigenze di monitoraggio e valutazione.

Sono poi le Regioni e le Province autonome che si occupano di inoltrare le informazioni al Ministero della Salute, avvalendosi del Nuovo sistema informativo sanitario e provvedendovi ogni 15 del mese, limitatamente alle informazioni della sezione II salvo integrazioni da spedire il 31 marzo dell'anno successivo. Dal 1° gennaio 2018, peraltro, le Regioni che non invieranno le schede non potranno accedere al finanziamento integrativo a carico dello Stato.

Al momento della spedizione, i dati sono distinti separando le informazioni anagrafiche da quelle relative al ricovero e i dati sensibili sono criptati seguendo l'apposita procedura prevista nel disciplinare tecnico allegato al decreto.

Informazioni delle SDO

Il decreto recentemente pubblicato in GU introduce anche delle nuove modalità di registrazione e definizione delle variabili che già interessavano il flusso informativo e delle integrazioni informative di carattere sia amministrativo che clinico che arricchiscono le SDO (livello di istruzione del paziente, suoi eventuali trasferimenti da un ospedale all'altro, data di prenotazione della prestazione e classe di priorità, check list della sala operatoria e identificativi di chirurgo e anestesista, rilevazione del dolore, stadiazione condensata, creatinina serica, pressione arteriosa sistolica, frazione di eiezione).

Il flusso informativo, poi, è stato adeguato alla normativa sull'assistenza sanitaria transfrontaliera e l'interconnessione dei sistemi informativi nazionali e di protezione dei dati individuali.

Con le nuove modalità di trasmissione e contenuto, infine, ci si è posti l'obiettivo di allineare i flussi nazionale e regionale e rendere coerente il disciplinare tecnico con i più recenti disciplinari tecnici dei flussi informativi nazionali.

Contenuti e monitoraggio

Fondamentalmente, le nuove SDO permetteranno un più adeguato monitoraggio dell'iter clinico dei pazienti.

Esse, infatti, raccolgono una serie di importanti informazioni relative ai pazienti che vengono dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati nazionali, di carattere sia anagrafico e clinico. Inoltre dalle tracciano anche le strutture ove il ricovero ha avuto luogo.

La SDO entra nella cartella clinica

Tutte le informazioni contenute nelle SDO, quindi, devono ora essere effettuate rispettando le istruzioni contenute nell'allegato tecnico. Ma non solo: esse divengono parte integrante della cartella clinica, che ora va pertanto a rappresentare l'intera storia della degenza del paziente all'interno della struttura e seguendolo dal momento dell'accettazione sino a quello delle sue dimissioni, senza tralasciare alcun passaggio.

Si badi bene però: la ricomprensione delle schede di dimissioni ospedaliere nella cartella clinica comporta anche una serie di importanti conseguenze in termini medico-legali.

La cartella clinica, infatti, è un atto pubblico avente fede privilegiata, in quanto redatto da un pubblico ufficiale che, attraverso la sua attività certificativa, è in grado di esternare la volontà della Pubblica Amministrazione. Da ciò discende che anche la nuova SDO, in quanto parte della cartella clinica, fa piena prova fino a querela di falso di quanto in essa certificato in merito al percorso clinico del paziente, con la conseguenza che nella sua inesatta redazione trovano potenzialmente fonte i reati di falso ideologico e falso materiale, aspramente puniti dal nostro ordinamento penale.