NCC MERP: la prevenzione degli errori nella terapia farmacologica

• La formazione del NCC MERP
• Iniziative e strategie per una terapia farmacologica sicura
• Visione, mission e obiettivi del NCC MERP
• Promuovere cultura di reporting sicuro per errori somministrazione farmaci

La formazione del NCC MERP

Nel 1995, la United States Pharmacopeia (USP) ha guidato un'iniziativa volta a riunire un gruppo di organizzazioni nazionali che avessero l'autorità, i mezzi e le risorse per poter affrontare la complessità negli errori di terapia (medication error). Quindici organizzazioni e agenzie interdisciplinari si sono riunite il 19 luglio 1995, per il primo incontro del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP/The Council), creato per stimolare lo sviluppo e l'uso di sistemi di segnalazione e valutazione da parte delle singole organizzazioni sanitarie; promuovere la segnalazione a un sistema nazionale per la revisione, l'analisi e lo sviluppo di raccomandazioni volte a ridurre e, in ultima analisi, prevenire gli errori nella somministrazione di farmaci; esaminare e valutare le cause, implementando la consapevolezza e i metodi di prevenzione in tutto il sistema sanitario; raccomandare strategie per modifiche del sistema, standard e linee guida pratiche, nonché cambiamenti nell'imballaggio e nell'etichettatura. Attraverso le sue decadi quale organizzazione di definizione degli standard dei farmaci e la sua esperienza con il programma nazionale USP-ISMP Medication Errors Reporting (MER), [riconosciuto a livello internazionale, per la condivisione tra i professionisti della salute di potenziali o effettivi errori nella somministrazione di farmaci verificatisi sul luogo di lavoro], la USP aveva rilevato che vi erano molte cause inerenti agli errori di terapia e che nessuna organizzazione singola era attrezzata per affrontare tale minaccia per la sicurezza del paziente.[1]

Iniziative e strategie per una terapia farmacologica sicura

Una delle prime iniziative adottate dal Consiglio è stata la definizione di Errore nella somministrazione di farmaci: "Un errore nella somministrazione di farmaci è qualsiasi evento evitabile che può causare o portare a un uso inappropriato di farmaci o a un danno al paziente mentre il farmaco è sotto il controllo del professionista sanitario, del paziente o del consumatore. Tali eventi possono essere correlati alla pratica professionale, ai prodotti sanitari, alle procedure e ai sistemi, compresa la prescrizione; la comunicazione dell'ordine; l'etichettatura, l'imballaggio e la nomenclatura del prodotto; la preparazione; la dispensazione; la distribuzione; la somministrazione; l'educazione e adesione terapeutica del paziente; il monitoraggio; e l'uso", esortando tutti gli interessati a adottare tale definizione di errore, per promuovere uniformità lungo tutto il continuum assistenziale. Tra coloro che hanno adottato la definizione del NCC MERP vi sono la Food and Drug Administration (FDA), i Centri per i Servizi Medicare e Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services CMS) e la USP. Subito dopo la promulgazione della definizione di "Errore nella somministrazione di farmaci", nel 1996, il Consiglio, rendendosi conto della necessità di una categorizzazione standardizzata degli errori, ha sviluppato l'Index for Categorizing Medication Errors, revisionandolo nell'ottobre 2022, con la classificazione di errore in base alla gravità dell'esito su una scala da A a I (categorie)[2]

Per agevolarne la categorizzazione, è stato inoltre creato un algoritmo, l'Algoritmo dell'Indice NCC MERP per la Categorizzazione degli Errori nella Somministrazione di Farmaci (NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors Algorithm), strumento progettato per ridurre la variabilità nell'interpretazione, che incorpora una serie di domande a risposta "sì-no" per guidare i professionisti della salute nella determinazione della categoria appropriata: Danno o lesione della funzione o struttura fisica, emotiva o psicologica del corpo e/o dolore derivante – Monitoraggio: osservazione o registrazione dei segni fisiologici o psicologici rilevanti – Intervento: può includere un cambiamento nella terapia o un trattamento medico/chirurgico attivo - Intervento Necessario per Sostenere la Vita: include il supporto cardiovascolare e respiratorio. L'indice viene periodicamente rivisto per garantire la sua attualità e la sua rilevanza in corso.[3] Sviluppata dal Consiglio, nel triennio 1996-1999, la "Tassonomia degli Errori nella Somministrazione di Farmaci" (Taxonomy of Medication Errors), ove il concetto di tassonomia combina terminologia e scienza della classificazione (nel caso della sicurezza del paziente, si tratta dell'identificazione e classificazione degli eventi avversi nel campo dell'assistenza sanitaria, delle ragioni per cui si verificano e delle strategie preventive che possono ridurre la loro futura occorrenza) è stata rilasciata nel marzo 1999. Fornisce una struttura dettagliata e un linguaggio standardizzato, da utilizzare in combinazione con l'analisi dei sistemi, per registrare e tracciare gli errori nella somministrazione di farmaci. Non è intesa per attribuire colpe, non è esaustiva, e può essere ampliata all'occorrenza. Non è progettata come modulo di segnalazione, ma piuttosto quale strumento per categorizzare e analizzare le segnalazioni degli errori di terapia. La sua efficacia e l'analisi risultante dalle segnalazioni di errori dipende dalla quantità e dalla qualità dei dati raccolti. Composta da otto categorie principali: informazioni sul paziente, evento di errore nella somministrazione di farmaci, esito per il paziente, informazioni sul prodotto, personale coinvolto, tipo di errore nella somministrazione, cause e fattori contribuenti, classifica gli errori in base alla gravità dell'evento, utilizzando categorie che vanno da A (nessun danno) a I (danno mortale). Aiuta a valutare il grado di pericolo associato a un errore e guida le azioni correttive, riflettendo la complessità e le realtà sistemiche associate. L'ampio utilizzo di questa tassonomia convalida ulteriormente il lavoro del Consiglio e la sua portata. Inclusa anche in libri di testo e in numerosi articoli su riviste scientifiche, ha costituito la base per lo sviluppo di strumenti di valutazione (sia cartacei che elettronici).[4]

Visione, mission e obiettivi del NCC MERP

Nel vasto panorama della sicurezza sanitaria, il NCC MERP, composto oggi da 27 organizzazioni nazionali, fin dalla sua istituzione, ha guidato il percorso verso l'eccellenza nella gestione e nella prevenzione degli errori legati ai farmaci. Con la convinzione che la sicurezza del paziente sia al centro di ogni pratica medica, si impegna a plasmare un futuro in cui gli errori siano ridotti al minimo, se non completamente eliminati. In tale ricerca, la visione, la missione e gli obiettivi delineati svolgono un ruolo cruciale nel cammino verso un settore sanitario sempre più sicuro, affidabile ed efficiente. Sicurezza e prevenzione degli errori quali obiettivi primari e non negoziabili; la visione del "non negoziabile" da non considerarsi draconiana, ma piuttosto come un'aspettativa di base: con le parole di Ippocrate: Primum non n"c"re.

Creare un ambiente sanitario in cui nessun paziente subisca danni a causa di errori nella somministrazione di farmaci, promuovendo una pratica clinica improntata alla massima sicurezza e alla prevenzione attiva degli errori farmacologici. Massimizzare l'uso sicuro dei farmaci, aumentare la consapevolezza degli errori attraverso la comunicazione aperta, favorire la discussione e la comunicazione sulla sicurezza e sui processi a rischio di errore e delle strategie per la loro prevenzione. Stimolare lo sviluppo e l'uso di sistemi di segnalazione e valutazione da parte delle singole organizzazioni sanitarie, incentivandone la comunicazione a un sistema nazionale per la revisione, l'analisi e lo sviluppo di raccomandazioni. Sviluppare e diffondere le raccomandazioni del NCC MERP e altri prodotti relativi alla segnalazione, comprensione e prevenzione degli errori, anche attraverso la collaborazione con altri soggetti interessati. Incentivare i sistemi, ovvero i processi organizzativi e le procedure che sono parte integrante delle strutture sanitarie (sistemi di gestione della qualità, sistemi informativi, sistemi di reporting, sistemi di formazione). Promuovere la ricerca e valutare la conoscenza attuale degli errori attraverso sforzi continui (ad esempio, ricerche bibliografiche) per raccogliere dati associati alla portata dei problemi, tipi, cause e fonti di errori, impatto clinico e finanziario sui pazienti e sul sistema di erogazione delle cure sanitarie. Identificare lacune nella ricerca che ostacolano la comprensione degli errori nei farmaci. Incentivare la standardizzazione dei processi per prevenire gli aspetti a rischio di errore nelle fasi di approvvigionamento, prescrizione, dispensazione, somministrazione e smaltimento dei farmaci. Sostenere la responsabilità condivisa e le soluzioni basate sui sistemi per migliorare la sicurezza dell'uso dei farmaci e ridurre al minimo il potenziale per gli errori umani. Aumentare la consapevolezza della necessità di imballaggi, etichettature e nomenclature distintive per i prodotti associati ad errori nei farmaci effettivi o potenziali. Educare i consumatori e i pazienti sulle strategie per prevenire gli errori, sia per i farmaci da prescrizione (prescription drugs) che per i farmaci da banco (Over-the-counter)[5]

Promuovere cultura di reporting sicuro per errori somministrazione farmaci

Una cultura di reporting degli errori nella somministrazione dei farmaci promuove e favorisce la loro segnalazione lungo tutto lo spettro del danno (da nessun danno a danno significativo). Tali norme culturali devono garantire che ci si senta psicologicamente sicuri nella segnalazione e devono contribuire a instaurare una cultura di revisione e follow-up degli errori in linea con le migliori pratiche del settore. Gli errori nella somministrazione dei farmaci hanno varie implicazioni per la salute pubblica, e la tipologia e la loro frequenza variano notevolmente in base all'ambiente. In ambiente ospedaliero, ad esempio, gli errori sono molto più frequenti nelle unità di terapia intensiva, dove i pazienti ricevono in media 25 farmaci al giorno, rispetto all'ostetricia, dove tipicamente si evita l'uso.[6] Vi sono molte più ricerche sugli errori nei pazienti ricoverati che negli ambulatori, rappresentando tuttavia un problema in entrambi i contesti. La maggior parte degli errori è il risultato di un fallimento del sistema, il che rende fondamentale travalicare il collocare la colpa su un singolo individuo. Il concetto di cultura della sicurezza non è nuovo ed ha avuto origine nelle industrie dell'energia nucleare e dell'aviazione.[7] E' stato definito dall'AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), agenzia governativa degli Stati Uniti dedicata al miglioramento della sicurezza e della qualità del sistema sanitario americano attraverso la ricerca e le pratiche basate sull'evidenza, quale ambito in cui "I professionisti della sanità sono ritenuti responsabili per comportamenti non professionali, ma non puniti per errori umani; gli errori vengono identificati e mitigati prima che si verifichino danni; e sono in atto sistemi che consentono al personale di imparare dagli errori e dai quasi errori e prevenire la loro ricorrenza. È l'"ampiezza" con cui la cultura di un'organizzazione sostiene e promuove la sicurezza del paziente e riferisce ai valori, alle credenze e alle norme condivise dai professionisti della sanità e dal resto del personale all'interno dell'organizzazione, che influenzano le loro azioni e comportamenti; esiste a vari livelli, dal livello dell'unità a quello del dipartimento, dell'organizzazione e del sistema.[8] Nel 2017, l'American College of Healthcare Executives, società internazionale di dirigenti sanitari impegnati a migliorare la qualità e la fornitura dei servizi sanitari, che fornisce istruzione, opportunità di networking e risorse al fine di potenziare le competenze e gli aggiornamenti sulle tendenze del settore, ha pubblicato una guida intitolata "Leading a Culture of Safety: A Blueprint for Success", al fine di fornire uno strumento utile per valutare e promuovere la cultura della sicurezza di un'organizzazione. La guida è suddivisa in due livelli: fondamentale e sostenibile. Mentre il livello fondamentale fornisce tattiche di base e strategie essenziali per l'attuazione di ciascun dominio, il livello sostenibile propone strategie per diffondere e radicare una cultura della sicurezza in tutta l'organizzazione. Sei i domini: 1. Definire una visione convincente della sicurezza; 2. Valorizzare fiducia, rispetto e inclusione; 3. Selezionare, formare e coinvolgere i soggetti interessati; 4. Dare priorità alla sicurezza nella selezione e nella formazione dei soggetti responsabili; 5. Promuovere una cultura equa; 6. Stabilire aspettative comportamentali.[9] In sintesi, la cultura della sicurezza, combinazione di atteggiamenti e comportamenti, può essere definita da cinque componenti: fiducia, responsabilità, identificazione delle condizioni non sicure, rafforzamento dei sistemi e valutazione. Associata a tassi ridotti di infezione, meno ricoveri, migliori risultati chirurgici, meno eventi avversi e una diminuzione della mortalità, diversi studi hanno inoltre dimostrato avere un effetto positivo sul benessere del personale, sulla soddisfazione lavorativa e sul burnout, tutti fattori che possono influenzare la sicurezza del paziente.[10] Sviluppare una cultura di segnalazione efficace richiede un impegno costante: attraverso iniziative concrete, dialogo aperto e feedback sistematico, si può creare un ambiente in cui i membri del team si sentono sicuri nel segnalare errori, contribuendo così a una cultura di apprendimento continuo. La fiducia costruita attraverso tale pratica favorisce una maggiore trasparenza e responsabilità, contribuendo in ultima analisi a un ambiente sanitario più sicuro e di qualità.

Dott.ssa Luisa Claudia Tessore

Note bibliografiche

[1] Cousins, D. D. & Heath, W.M. (2009) The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention: Promoting Patient Safety and Quality Through Innovation and Leadership. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 34(12):700-2

[2] https://www.nccmerp.org/types-medication-errors

[3] National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (2006) NCC MERP index for categorizing medication errors algorithm. www.nccmerp.org/pdf/algorBW2001-06-12.pdf

[4] National Coordinating Committee for Medication Error Reporting and Prevention (1998) NCCMERP Taxonomy of Medication Errors.

[5] https://www.nccmerp.org/vision-and-mission

[6] Wittich, CM. et al. (2014) Medication errors: an overview for clinicians. Mayo Clin Proc. 89(8):1116-1125

[7] The Joint Commission (2017) Sentinel event alert 57: the essential role of leadership in developing a safety culture.

[8] https://www.ahrq.gov/sops/about/patient-safety-culture.html

[9] American College of Healthcare Executives and IHI/NPSF Lucian Leape Institute (2017) Leading a Culture of Safety: A Blueprint for Success. Boston, MA: American College of Healthcare Executives and Institute for Healthcare Improvement

[10] ECRI Institute (2019) Culture of safety: an overview. Healthcare Risk Control.