Colpa medica: la corretta assunzione del farmaco incide sul nesso causale

di Lucia Izzo - Non può ritenersi che laddove un qualsiasi esame sia previsto e reputato valido per effettuare una diagnosi differenziale, il sanitario possa non tenerne conto nel proporre la terapia, che altrimenti deve ritenersi la sua inutilità intrinseca.

Tuttavia delle due l'una: o l'esame va considerato indispensabile ai fini della diagnosi differenziale e allora quel che va valutato è semmai l'eventuale erroneità della diagnosi strumentale, oppure non lo è e quindi deve affermarsene l'inutilità.

Inoltre, nella valutazione del nesso causale tra la condotta del sanitario e l'evento (il peggioramento delle condizioni del paziente dimesso) non può non tenersi conto anche della condotta del paziente stesso che avrebbe potuto evitare le conseguenze dannose attenendosi alla posologia del farmaco che gli era stato prescritto dai medici e, invece, non era stato assunto prontamente.

Sono alcune delle conclusioni a cui giunge la Corte di Cassazione, quarta sezione penale, nella sentenza n. 21868/2018 (qui sotto allegata) pronunciandosi sulla vicenda che aveva coinvolto due medici ritenuti responsabili dai giudici di merito per aver causato a una donna lesioni personali gravi in quanto l'avevano messa in pericolo di vita a causa del loro comportamento dopo il ricovero in ospedale.

La vicenda

La paziente aveva effettuato un'intervento di interruzione volontaria di gravidanza in via farmacologica alla 16° settimana per una diagnosi di grave malformazione del feto. Dopo essere stata sottoposta a due diverse ecografie, al fine di accertare l'eventuale presenza di materiale deciduo-coriale o di coaguli, la donna era stata dimessa con la prescrizione di un farmaco antiemorragico da assumere.

Ciononostante, nei giorni successivi la paziente aveva presentato perdite ematiche di cui una particolarmente rilevante al punto che la donna era stata condotta al Pronto Soccorso dell'Ospedale e accolta con codice verde al triage.

In questa sede era stata prima visitata da una delle imputate, medico di turno, e poi avviata alla consulenza ginecologica effettuata dall'altra imputata; all'esito di tutti gli esami necessari, e nonostante avesse avuto un altro episodio emorragico mentre era in Ospedale, la paziente era poi stata dimessa con indicazione della terapia da seguire, sia farmacologica che riguardante esami da ripetere.

Ciononostante, la paziente non assume il farmaco prescritto dai dottori e si vede costretta a tornare al Pronto Soccorso a seguito di nuove e consistenti perdite ematiche e dopo essere caduta in bagno, fratturandosi un dente. Ricoverata nuovamente presso il reparto di ginecologia, la donna viene curata da una delle imputate per alcuni giorni prima di essere nuovamente (e infine) dimessa a seguito di controllo ecografico che risulta negativo, con endometrio lineare.

Per i giudici di merito, la condotta della ginecologa è considerata gravissima per non aver questa riconosciuto il materiale deciduo coriale, certamente presente nella cavità uterina, nel corso dell'ecografia transvaginale, svolta in sede di consulenza e per non aver effettuato revisione strumentale della cavità, o quantomeno diagnosi differenziale, mantenendosi nell'erronea posizione diagnostica iniziale, anche dopo il secondo episodio emorragico avvenuto nel Pronto soccorso e del quale l'imputata sarebbe stata avvisata dalla collega di turno.

Quest'ultima, invece, è ritenuta dai giudici colpevole per avere omesso, per imperizia ed imprudenza, una nuova autonoma valutazione delle condizioni della paziente, dopo il secondo episodio emorragico, nonostante avesse compreso che poteva essere fatta diagnosi diversa da quella proposta dalla ginecologa.

Ad entrambe, infine, si attribuisce la colpa di non avere indicato alla paziente la necessità di provvedere immediatamente all'acquisto del farmaco e alla sua assunzione intramuscolare.

I giudici di Cassazione affrontano nel dettaglio la situazione, pur premettendo che, successivamente alla pronuncia della sentenza di secondo grado è maturato il termine di prescrizione dei reati rispettivamente ascritti alle imputate, sicché ne deve essere pronunciata l'estinzione, anche a fronte dell'ammissibilità dei ricorsi proposti e della loro fondatezza.

Colpa medica: va verificata la necessità o meno dell'esame diagnostico

Gli Ermellini ritengono di condividere le considerazioni svolte dalla difesa che parte dall'assunto secondo cui non può ritenersi che laddove un qualsiasi esame sia previsto e reputato valido per effettuare una diagnosi differenziale, il sanitario possa non tenerne conto nel proporre la terapia, ché altrimenti deve ritenersi la sua inutilità intrinseca.

La ginecologa, infatti, sostiene che i giudici di merito abbiano travisato il contenuto delle relazioni e delle dichiarazioni del consulenti tecnici e anche la Cassazione ritiene sbagliato che i sintomi rilevati al momento della visita e dell'ecografia, in sede di consulenza, fossero ritenuti indicativi della presenza di materiale deciduo coriale nella cavità uterina.

Infatti, tutti i consulenti chiamati a pronunciarsi in giudizio sul punto avevano espresso un mero giudizio di verosimiglianza, riconoscendo l'ambiguità diagnostica di siffatto tipo di esami strumentali, il cui esito dipende anche all'esperienza dell'operatore e dalla strumentazione utilizzata.

La motivazione dei giudici a quo, invece, da un lato aveva attribuito rilievo all'effettuazione dell'esame ecografico ritenendolo indispensabile a fini diagnostici, ma dall'altro ha affermato che comunque qualunque fosse stato l'esito (quindi anche se negativo) la ginecologa avrebbe dovuto disporre il ricovero, perché si imponeva la revisione della cavità uterina.

Una conclusione ambigua, potendo essere delle due l'una: o l'ecografia è indispensabile ai fini della diagnosi differenziale e allora quel che va valutato è semmai l'eventuale erroneità della diagnosi strumentale, oppure non lo è e quindi deve affermarsene l'inutilità

Non si tratta, secondo il Collegio, di una circostanza ininfluente, essendo proprio su questa certezza della corrispondenza fra i sintomi e la presenza del materiale deciduo coriale, indipendentemente dall'esito ecografico, che la sentenza fonda il giudizio di colpevolezza, ritenendo che il ricovero ai fini della revisioni cavitaria fosse l'unica scelta praticabile ex ante.

Da tale travisamento, spiega la Cassazione, discendono ulteriori considerazioni relative a quanto accaduto successivamente alla consulenza ginecologica su richiesta del medico del Pronto soccorso.

La corretta assunzione del farmaco da parte del paziente incide sul nesso causale

Qualora il medico si trovi di fronte a un peggioramento non previsto dei sintomi o a una situazione di evoluzione del quadro clinico o ancora al perdurare della situazione già esistente incompatibile con la terapia prescritta e somministrata, spiega la Corte, egli deve ripetere la diagnosi differenziale, non potendo semplicemente mantenere la diagnosi già formulata, al fine di modificare eventualmente l'intervento.

Partendo da tale assunto, i giudici di merito non avrebbero neppure valutato come la vicenda avrebbe potuto avere un esito differente se la paziente, una volta dimessa, avesse assunto tempestivamente i farmaci che i medici le avevano prescritto.

In sostanza, non è stato smentito in giudizio che qualora fosse stato assunto, nella posologia indicata, il farmaco avrebbe evitato l'evento in base ad un giudizio di alta probabilità logica. Non potendo invertirsi l'onere probatorio, dovrebbe, quanto meno, affermarsi la sussistenza del ragionevole dubbio in ordine alla sussistenza del nesso causale fra la condotta ed evento.

Quindi, spiega la Cassazione, la Corte ha dimenticato proprio di dare risposta al quesito centrale in tutta la vicenda inerente il giudizio controfattuale circa l'efficacia della tempestiva assunzione del farmaco, nella posologia indicata, ai fini della ricostruzione del nesso causale fra le condotte dei sanitari e l'evento, accontentandosi di attribuire ai sanitari la responsabilità della mancata assunzione ospedaliera prima delle dimissioni, e ritenendo che l'unica alternativa fosse il trattenimento presso il nosocomio.

Di tale valutazione se ne occuperà il giudice civile che dovrà anche riesaminare il giudizio di "utilità" di una

simile eventualità, dovendo valutarsi se, invece, l'avvio al domicilio, accompagnato da una diligente condotta della paziente circa l'assunzione del medicinale prescritto fosse più idoneo a evitare l'evento o a limitarne le conseguenze, e ciò anche al fine dell'eventuale graduazione della colpa.

Neppure, contrariamente a quanto ritenuto dalla Corte territoriale, può ritenersi che un tempestivo ricovero avrebbe evitato la caduta nell'abitazione della persona offesa, perché la signora avrebbe potuto cadere anche in ambiente ospedaliero, causandosi le stesse lesioni, salva l'ipotesi inverosimile di adozione di mezzi contenitivi.

Relativamente al profilo risarcitorio, essendo i reati prescritti, sempre il giudice civile si occuperà di valutare il grado della colpa avendo riguardo alla legge penale più favorevole, essendo, in tempi successivi al fatto, intervenute due diverse discipline, rispettivamente la Legge Balduzzi e la Legge Gelli-Bianco.