di Annamaria Villafrate - Nato nel 1978 con la legge n. 833, il SSN italiano subisce negli anni profonde modifiche a livello strutturale. Da un modello organizzativo pensato per garantire a tutti l'assistenza sanitaria, si è passati a un sistema privatistico, nella struttura, nell'organizzazione e nella gestione tipicamente imprenditoriale dei servizi e delle attività sanitarie e ospedaliere.
Ecco la guida generale sui principali aspetti che caratterizzano l'evoluzione, l'attività e l'organizzazione del nostro Servizio Sanitario Nazionale:
- Servizio Sanitario Nazionale: cos'è
- Servizio Sanitario Nazionale: ratio e obiettivi
- Servizio Sanitario Nazionale, come funziona
- La riforma del SSN
- I livelli essenziali di assistenza (LEA)
- La programmazione sanitaria
Servizio Sanitario Nazionale: cos'è
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Ai sensi dell'art. 1 della legge n. 833/1978 "Il servizio sanitario nazionale e' costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio".
Il Servizio Sanitario Nazionale viene istituito con la legge n. 833/1978, che pone fine al sistema mutualistico, fondato su forme di assistenza sanitaria su base assicurativa obbligatoria, che crea disuguaglianze, non assicura cure a tutti e non da importanza alla prevenzione e alla riabilitazione.
Servizio Sanitario Nazionale: ratio e obiettivi
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Il SSN viene istituito al fine di dare concreta attuazione alla salute, sancito, previsto e tutelato dall'art. 32 della Costituzione, come un diritto fondamentale dell'individuo e interesse della collettività, nel rispetto della libertà e della dignità umana.
Principi fondanti
Il SSN, così come concepito nel 1978, si fonda su 3 principi fondamentali:
- Uguaglianza: tutti i cittadini hanno diritto a essere curati senza distinzioni. L'unica eccezione riguarda quei soggetti che, per malattia o reddito, sono tenuti al pagamento di un ticket di importo variabile in base al tipo di prestazione.
- Universalità: tutta la popolazione ha diritto a ricevere le prestazioni sanitarie necessarie, in base a una nuova concezione di salute, ritenuta una vera e propria risorsa della comunità.
- Equità: a parità di condizioni di salute a tutti i cittadini deve essere garantito pari accesso alle cure.
Servizio Sanitario Nazionale, come funziona
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I principali soggetti che compongono la struttura del SSN sono lo Stato e le Regioni.
L'art 3 della legge n. 833/1978 prevede che "Lo Stato, nell'ambito della programmazione economica nazionale, determina, con il concorso delle regioni, gli obiettivi della programmazione sanitaria nazionale." Lo Stato in particolare provvede alla programmazione generale e provvede a stanziare le risorse economiche necessarie. Alle Regioni il compito de emanare le leggi e di svolgere attività di programmazione e coordinamento.
Gli organi nazionali
L'organo nazionale più importante del Sistema Sanitario Nazionale è il Ministero della Salute, che si occupa di coordinare il piano sanitario a livello nazionale, nel rispetto delle competenze regionali.
Inoltre vari enti e organi che, ognuno nei limiti delle proprie competenze, collaborano per realizzare il diritto alla salute del cittadino:
- Agenzia italiana del farmaco;
- Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali;
- Consiglio superiore di sanità;
- Istituto superiore di sanità;
- Istituto superiore per la prevenzione e sicurezza del lavoro che fa parte dell'INAIL;
- Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico;
- Istituti zooprofilattici sperimentali.
Finanziamenti
Un sistema così complesso richiede naturalmente importanti fonti di finanziamento rappresentate dalle imposte dei cittadini (IRPEF e IRAP), dai ticket pagati per le prestazioni medico sanitarie, dai ricavi della aziende sanitarie, dalle entrate convenzionali e dalle compartecipazioni delle Regioni a Statuto speciale.
La riforma del SSN
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Il SSN così come concepito dalla legge 833/1978, teso a garantire una forma di assistenza sanitaria illimitata e incondizionata, diventa insostenibile dal punto di vista finanziario. Ci si rende conto che non è possibile garantire assistenza se le uscite superano le entrate. Si rende necessario riformare il SSN per renderlo efficiente, di qualità e sostenibile finanziariamente. Si assiste quindi ad una prima riforma nel 1992 e successivamente a quella del 1999.
La riforma del 1992
La riforma del 1992, realizzatasi con il decreto legislativo n. 502 a tale fine sostituisce le unità sanitarie locali con le aziende, attribuisce maggiori responsabilità alle Regioni, aziendalizza le strutture, mette in competizione il settore pubblico con il privato, introduce una nuova forma di finanziamento che si fonda sulla quota capitaria e la remunerazione a tariffa e definisce livelli di assistenza uniformi su tutto il territorio.
La riforma del 1999
La riforma del 1992, nonostante la profonda evoluzione del sistema verso un modello sanitario aziendalistico, subisce ulteriori modifiche, al fine di aumentare ulteriormente gli aspetti privatistici delle aziende sanitarie:
- maggiore autonomia imprenditoriale;
- definizione con atti privati dell'organizzazione e del funzionamento;
- appalti in regime di diritto privato per forniture di beni e servizi;
- attività improntata a criteri di economicità, efficienza, efficacia nei limiti del vincolo di bilancio.
Dal punto di vista strutturale viene valorizzato il ruolo delle Regioni, vengono rafforzati i poteri dei Comuni per quanto riguarda l'attività di programmazione e controllo e le Aziende vengono articolate in Distretti.
I livelli essenziali di assistenza (LEA)
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Con la legge costituzionale n. 3/2001 allo Stato viene riconosciuta la competenza esclusiva, tra l'altro, anche in materia di determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni di assistenza che devono essere garantite su tutto il territorio nazionale.
In particolare lo Stato deve garantire a tutti i cittadini il diritto alla salute nel rispetto di livelli minimi di assistenza, mentre le Regioni hanno il compito, attraverso il potere di governo e di spesa, di raggiungere gli obiettivi nazionali in termini di salute, oltre ad avere la competenza, in via esclusiva, in materia di organizzazione, regolamentazione e controllo delle Aziende sanitarie Locali e Ospedaliere.
I nuovi livelli essenziali di assistenza (LEA)
I livelli essenziali di assistenza di recente sono stati definiti e aggiornati grazie al DPCM del 12 gennaio 2017 che li ha suddivisi in tre grandi categorie:
- Prevenzione e sanità pubblica, relativa a malattie infettive, parassitarie, vaccini, salute e sicurezza degli ambienti aperti e confinati, dei luoghi di lavoro, salute degli animali, igiene veterinaria, sicurezza degli alimenti, tutela dei consumatori, prevenzione, promozione stile di vita sani, programmi di screening, ecc...);
- Assistenza distrettuale sanitaria di base, farmaceutica, integrativa, ambulatoriale, protesica, termale, domiciliare, residenziale, ecc…);
- Assistenza ospedaliera: pronto soccorso, ricovero ordinario e lungodegenze, riabilitazione, day surgery, day hospital, trapianti, trasfusioni e centri antiveleni.
La programmazione sanitaria
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Per perseguire le finalità del sistema nazionale è necessaria però, prima di tutto, una programmazione sanitaria, strutturata su due livelli:
- il Piano Sanitario Nazionale triennale, che viene adottato dal Governo su proposta del Ministero della Salute, che deve tenere conto delle proposte provenienti dalle Regioni e sentire le commissioni e le confederazioni sindacali;
- i Piani Regionali che fissano strategie e obiettivi, nel rispetto delle finalità contenute nel piano nazionale e che devono essere adottati o adeguati nel termine di 150 giorni dall'entrata in vigore del piano nazionale.
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