Colpa medica e coefficiente di salvezza: i chiarimenti della Cassazione

• Condotta omissiva del medico e coefficiente di salvezza
• Accertamento causalità omissiva
• Coefficiente salvifico: come incidono ulteriori elementi?
• Giudizio controfattuale: quali elementi valorizzare?
• Coefficiente statistico o probabilità logica?

Condotta omissiva del medico e coefficiente di salvezza

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Giovane età, assenza di patologie pregresse e tempra del paziente possono rivelarsi elementi insufficienti a sostenere, alle condizioni date, che l'omissione del chirurgo rientri certamente nel 50% di probabilità salvifiche del paziente stesso.

Ciò in quanto il giudice è tenuto a spiegare dettagliatamente su quali basi i predetti elementi sarebbero stati idonei a consentire al medico di salvare il paziente dalla grave patologia insorta dopo l'intervento chirurgico, valutando in termini rigorosi e scientificamente accettabili i dati indiziari disponibili. Ciò è necessario per accertare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l'evento lesivo sarebbe stato ragionevolmente evitato o differito con (umana) certezza.

Lo ha chiarito la Corte di Cassazione, quarta sezione penale, nella sentenza n. 30229/2021 (sotto allegata) accogliendo il ricorso di un medico chirurgo accusato dell'omicidio colposo di un paziente 43enne, deceduto a seguito di una peritonite occorso dopo l'intervento.

Secondo l'accusa, la dottoressa non aveva adeguatamente seguito il decorso post-operatorio del paziente, nonostante questi presentasse una sintomatologia dolorosa anomala e preoccupante che avrebbe dovuto indurre l'imputata (anche attraverso esami strumentali) a diagnosticare la peritonite da cui era affetto il paziente determinata da complicanza dopo l'intervento.

Nel giudizio di seconde cure, il perito ha valutato nel 50% le probabilità che il paziente avrebbe avuto di salvarsi se l'imputata avesse formulato la diagnosi corretta ed attivato tempestivamente la procedura di emergenza per risolvere la situazione.

Tale dato statistico viene ritenuto dalla Corte d'Appello assolutamente insufficiente per affermare la sussistenza del nesso causale e per questo il Collegio decide di far rientrare l'omissione del chirurgo nel 50% di probabilità salvifiche in ragione di ulteriori elementi disponibili (tra cui l'età della persona offesa

, l'assenza di pregresse patologie e così via) giungendo così ad affermare che se la diagnosi fosse stata tempestiva il paziente, con elevato grado di credibilità razionale, si sarebbe salvato. Conclusione non condivisa dalla Cassazione che accoglie le censure mosse dal medico alla sentenza impugnata.

Accertamento causalità omissiva

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Il Collegio, ricostruita la disciplina anche avvalendosi della giurisprudenza in materia, si sofferma su quanto stabilito dalle Sezioni Unite, nella sentenza n. 38343/2014, circa l'accertamento della causalità omissiva e i limiti che incontra il sindacato di legittimità nel censire la valutazione argomentativa espressa in sede di merito.

In tale occasione, il Supremo Consesso nomofilattico ha ribadito che, "nel reato colposo omissivo improprio, il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, che a sua volta deve essere fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull'analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto".

In particolare, si è sottolineato che, nella verifica dell'imputazione causale dell'evento, occorre dare corso ad un giudizio predittivo, sia pure riferito al passato: il giudice si interroga su ciò che sarebbe accaduto se l'agente avesse posto in essere la condotta che gli veniva richiesta.

Coefficiente salvifico: come incidono ulteriori elementi?

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Per gli Ermellini è dunque necessario stabilire in che modo il coefficiente salvifico di probabilità statistica (idoneo a ricondurre causalmente l'evento al comportamento omissivo del medico) possa essere "modificato" dagli ulteriori dati indiziari processualmente emersi, mediante l'analisi delle particolarità del caso concreto, in maniera tale da sorreggere quel giudizio di "alta probabilità logica" idoneo a fondare la ragionevole certezza della configurabilità del nesso causale, e quindi la responsabilità penale del medico che abbia adottato un comportamento colposo.

Per il Collegio è evidente che un simile giudizio non potrà essere basato sulla mera "sommatoria" dei dati indiziari emersi rispetto al "nudo" dato statistico indicativo delle (generali e teoriche) probabilità di salvezza del paziente.

I dati indiziari, si legge in sentenza, dovranno piuttosto essere attentamente scrutinati, singolarmente e nel loro complesso, dall'organo giudicante, e quindi analizzati - anche avvalendosi del parere degli esperti, al fine di offrire una ragionevole e convincente spiegazione in ordine alla concreta "attitudine" degli stessi ad incidere in maniera significativa sul coefficiente probabilistico di natura scientifico/statistica, incrementandolo in maniera tale da rendere (eventualmente) "elevato" il giudizio di "credibilità razionale" dell'ipotesi per cui, se il medico avesse adottato l'intervento omesso, il paziente si sarebbe salvato"

Tuttavia, "l'esame dei dati che caratterizzano il fatto storico, ai fini del giudizio di tipo induttivo riguardante l'indagine controfattuale, non potrà mai essere basato su valutazioni di ordine congetturale, vale a dire sfornite di una adeguata base scientifica o esperienziale" anche se al giudice resta consentito legittimamente fare propria l'una piuttosto che l'altra tesi scientifica, purché dia congrua ragione della scelta e dimostri di essersi soffermato sulla tesi o sulle tesi che ha creduto di non dover seguire.

Giudizio controfattuale: quali elementi valorizzare?

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Nel caso di specie, il giudice a quo non ha fatto buon governo dei principi delineati. La Corte d'appello ha basato il suo giudizio controfattuale partendo dai dati statistici generali che, secondo l'evidenza scientifica a disposizione, collocava le probabilità di salvezza del paziente (ipotizzando un adeguato intervento dell'imputata finalizzato a diagnosticare tempestivamente la peritonite da cui era affetto il paziente) tra quelli al 50% votati ad esito infausto ovvero tra quelli dell'altro 50% ad esito salvifico.

Per propendere per l'esito salvifico, a tale coefficiente percentuale di salvezza non particolarmente elevato la Corte di merito ha "aggiunto" alcuni elementi caratterizzanti il caso concreto, segnatamente: la giovane età del paziente, di anni 43 al momento del ricovero, ritenuto elemento che "assicura ottime capacità di recupero e di reazione sulla malattia, buone risorse energetiche, forza e vitalità non disgiunte da una forte componente psichica di voglia di vivere"; l'assenza di patologie pregresse; la "resistenza" e "tempra" dimostrata dal paziente una volta trasportato in ambulanza all'ospedale, ove fu sottoposto ad intervento chirurgico di quasi 3 ore, tanto da sopravvivere per altri tre giorni, rispetto alla visita della dottoressa.

Tale ragionamento è ritenuto "fallace" in quanto il dato statistico del 50%, attribuito al ruolo salvifico della condotta omessa, già considerava le condizioni fisiche di quel paziente al momento dell'intervento della dottoressa. Pertanto, il ragionamento della sentenza e come è disciplinata" href="https://www.studiocataldi.it/articoli/33807-sentenza.asp" class="keyword-link">sentenza impugnata è illogico e non fondato su basi scientifiche o esperienziali avendo valorizzato induttivamente elementi ulteriori (giovane età, assenza di patologie e tempra del paziente) che erano già stati considerati dal perito incaricato per sostenere, alle condizioni date, una probabilità di salvezza del paziente pari al 50%, quindi non particolarmente elevata.

Coefficiente statistico o probabilità logica?

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Il percorso argomentativo della Corte di merito appare ambiguo altresì nella misura in cui indica un coefficiente salvifico, espresso in termini percentuali, del 50%, al quale non si comprende se venga attribuito un valore di generale coefficiente statistico/probabilistico ovvero di probabilità logica, peraltro non particolarmente elevata, in relazione al ruolo salvifico del comportamento omesso.

Inoltre, "ammesso che l'indicato coefficiente salvifico del 50% costituisca un dato di probabilità statistica, la sentenza impugnata non ha motivato sulle specifiche ragioni (fondate su basi scientifiche o massime di esperienza) per cui quelle connotazioni positive caratterizzanti il caso concreto (giovane età, assenza di pregresse patologie ecc.) siano idonee ad incidere sulle probabilità di salvezza del paziente, e quindi abbiano l'attitudine, se valutate unitamente al dato statistico, a raggiungere quel grado di elevata probabilità logica, compatibile con il criterio di giudizio dell'al di là di ogni ragionevole dubbio in punto di sussistenza (sotto il profilo controfattuale) del nesso causale fra il comportamento colposamente omesso e l'evento morte".

Infine, la Corte non spiega su quali basi tali elementi sarebbero stati idonei a "rallentare" lo stato settico del paziente o comunque a consentire all'imputata, al momento della sua visita e qualora avesse adottato gli interventi terapeutici necessari, di salvare il paziente alla grave peritonite, insorta da oltre 40 ore e che, a detta dello stesso perito, rendeva particolarmente difficile "individuare nella specie quali fossero le probabilità di intervento salvifico", alla luce del fatto che le perforazioni coliche, soprattutto quelle post-operatorie come nel caso di specie, "hanno una mortalità molto elevata ed è necessario un intervento chirurgico eseguito entro 24 ore per aver buone possibilità di sopravvivenza dei pazienti".

In definitiva, "l'analisi sul nesso eziologico è stata svolta dai giudici di merito in termini erronei ed insoddisfacenti, trascurando di valutare in termini rigorosi e scientificamente accettabili i dati indiziari disponibili, al fine di verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta dal sanitario, l'evento lesivo sarebbe stato ragionevolmente evitato o differito con (umana) certezza" (cfr. Cass. n. 5901/2019). Per questo la sentenza va cassata con rinvio.

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