Brevi riflessioni sulla sentenza tar l'aquila del 28.11.2011.
Il TAR si è pronunciato su un ricorso inoltratogli da una serie di RRSSAA ed RRAA abruzzesi accreditate e convenzionate, che ha inteso contestare le disposizioni contenute nella Delibera del Commissario Ad Acta per la Sanità n° 16/2010 del 18.02.2010, concernente la fissazione dei tetti di spesa validi per l'attività da queste stesse strutture pubbliche e private rese nel corso dell'anno 2010. Principalmente, questo gruppo di soggetti contestava il criterio di calcolo che conduceva alla definizione dell'ammontare economico assegnato a ciascun erogatore, a sua volta basato sui seguenti limiti:
1) occupazione massima del 95% dei posti-letto disponibili presso le strutture;
2) non remunerabilità delle prestazioni rese in eccedenza;
3) remunerazione del solo 90% per le prestazioni già rese dai privati nel corso dell'anno 2010 sino alla stipula dei contratti;
4) esonero da qualsiasi responsabilità dell'amministrazione, e rinuncia espressa a sollevare qualsiasi controversia da parte dei titolari delle strutture circa la validità delle clausole contrattuali, e in merito all'ulteriore clausola che prevedeva la sospensione dell'accreditamento in caso di eccezioni opposte.
La corte ha affrontato separatamente le questioni, prospettando una motivazione articolata che possiamo riassumere in base ai numeri come sotto contrassegnati.
3) Questa censura è stata disattesa, perché la disposizione ad essa legata si riferisce invece alla diversa ipotesi della mancata sottoscrizione per cui, solo nel caso di prestazioni rese in carenza di rapporto contrattuale, queste sarebbero state indennizzate nella misura del 90% delle tariffe, fatta salva in ogni caso l'evenienza, da parte del privato, di rivalersi per la percentuale rimanente ricorrendo, gistamente, all'art. 2041 c.c. relativo all'istituto dell'indebito arricchimento. Si verte dunque in una fattispecie diversa da quella delineata dal ricorso, poiché le parti sono in realtà addivenute alla sottoscrizione del negozio con l'amministrazione regionale.
1) Ha trovato invece accoglimento la doglianza che ha imposto, attraverso la delibera n° 16/2010 citata, un'occupazione massima del 95% dei posti esistenti, in quanto ciò è risultato contraddittorio
rispetto al contenuto del PSR 2008/2010 (L.R. n° 5/2008). Quest'ultimo, sostiene la corte, individua un fabbisogno per RSA di circa n° 1300 posti-letto (paragrafo 5.2.7.2.5. tabella 18) rispetto ai n° 946 tutt'ora operanti nell'ambito regionale, e sebbene nel medesimo piano si stabilisca una simulazione di impatto economico prevedendo un parametro del 95% delle rette attuali (paragrafo 5.2.7.2.6. tabella 19), tale calcolo viene riferito al maggior numero dei posti-letto programmati e non a quelli esistenti. Sarebbe a dire, tradotto, che essendo il sistema dell'offerta assai carente, decurtare di un ulteriore 5% il tasso di occupazione equivarrebbe ad aumentarne le forti criticità, come segnalate nel PSR n° 5/2008, soprattutto alla luce della delicatezza del settore di che trattasi (anziani non autosufficienti), che anzi avrebbe bisogno di essere potenziato e non certo limitato. Dunque la delibera impugnata, contravvenendo alle indicazioni programmatorie del PSR, andrebbe a generare gravi storture, alla luce anche del tipo di patologie trattate nei suddetti centri, la cui gravità depone per l'assenza di reali prospettive di guarigione. Ne consegue una incompatibilità con una riduzione tout court dei posti-letto, almeno nei casi di riscontrato minor numero di decessi rispetto ai posti da tagliare; l'impossibilità di tenere accreditati posti in virtù della riduzione comporterebbe o il rientro nelle famiglie di soggetti portatori di patologie croniche non fronteggiabili a tempo indeterminato, o il trasferimento in luoghi non specializzati, rischiando così l'utilizzo improprio di posti-letto non dedicati.2) La motivazione appena svolta ha condotto il TAR ad accogliere anche l'abbinata censura che ha previsto il divieto assoluto del rimborso dell'extrabudget nelle RSA ed RA, ove si tratti di ricoveri implicanti una spesa in esubero rispetto ai budgets assegnati, ove si tratti di ricoveri direttamente o indirettamente autorizzati dagli organismi preposti a regolare l'accesso nel sistema residenziale, ovvero le Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), come previste dal PSR vigente. Si sostiene, insomma, che tali autorizzazioni implichino il necessario mantenimento in struttura, con la conseguente remunerabilità, anche oltre il tetto di spesa, ove si verta nell'ambito di proroghe di ricoveri già in atto, nel qual caso la struttura accogliente dovrà unicamente verificare la sussistenza e la corretta compilazione del ricettario rispetto ai requisiti contrattualmente prescritti (art. 3), dopodichè l'eventuale sforamento del tetto non potrebbe essere addebitato alla residenza sanitaria. Tuttavia -e questo, a parere dello scrivente, sembra il nodo centrale della sentenza-, la corte subordina il doveroso rimborso di un eventuale extrabudget alle seguenti condizioni da riscontrare: a) sforamento avvenuto in virtù di ricoveri autorizzati e sostanzialmente imposti dall'UVM; b) permanenza invariata dei pazienti ricoverati, ovvero numero di dimissioni o decessi inferiore rispetto ai posti da tagliare, e sempreché le autorità sanitarie competenti non diano precise, vincolanti ed operative indicazioni circa la destinazione alternativa degli ospiti da dimettere. Tralasciando in questa sede l'analisi della questione n° 4, che è stata oggetto di riflessione in un precedente articolo in quanto la problematica relativa è stata trattata commentando altre sentenze, vale la pena soffermarsi sulla questione n° 1. Viene, infatti, preliminarmente da domandarsi quali siano state le ragioni del determinarsi di questo riconoscimento da parte del tribunale dell'extrabudget, vertendosi nel campo dell'assistenza socio-sanitaria resa da RRSSAA ed RRAA accreditate abruzzesi, e la risposta non può che rintracciarsi nella maniera in cui il legislatore regionale ha voluto strutturare il funzionamento delle Unità di Valutazione Multidimensionale. Queste sono state previste nel punto 5.2.4.2.1 dello stesso Piano Sanitario Regionale 2008/2010, con particolare riferimento alle tipologie previste (a seconda della provenienza del paziente -domicilio od ospedale-, a seconda del tipo di patologia trattata -disabile o psichiatrico-), ai tempi di intervento rispetto alla richiesta, al tipo di documentazione da far pervenire alla commissione, alle conseguenze in caso di mancato pronunciamento, alle conseguenze che discendono dall'omissione degli obblighi informativi a carico della struttura richiedente (in caso di proroghe) eccetera; tuttavia, non si rinviene alcuna norma che possa riguardare i rapporti tra i budgets assegnati alle strutture socio-sanitarie e l'attività delle stesse UVM, la quale per natura implica un'autorizzazione che si trasforma, nel momento del ricovero, in un titolo di spesa. Risultano di immediata percezione le ripercussioni di ordine economico che da ogni singolo verbale UVM discendono e quindi anche, e soprattutto, per ciò che concerne il budget di ogni struttura. Le AUSL abruzzesi sono dotate le unità operative complesse che si occupano della gestione dei rapporti contrattuali con le strutture convenzionate (tra le quali si annoverano le citate RRSSAA ed RRAA), cioè monitorizzano il rispetto delle clausole contrattuali da parte delle medesime strutture, adempimenti che involgono una serie di aspetti, compreso il rilascio del relativo verbale UVM, trasmesso in copia a tali uffici, al termine del cui controllo si procede in genere alla liquidazione delle fatture emesse, e così il processo si chiude. Però, è chiaro che in tale procedura di controllo (culminante nel pagamento del maturato in seguito alle degenze mensili), non è affatto protagonista l'organismo che costituisce la sorgente del titolo di credito vantato dalla struttura di accoglienza, ovvero l'UVM, la quale continua a produrre documenti autorizzativi a prescindere della quantità e qualità di prestazioni nella quali si trasformano le autorizzazioni concesse, poiché la normativa regionale citata non le pone alcun vincolo di "produttività"; come, del resto, nessun report circa la spesa nella quale si è trasformata la sua azione. Ogni verbale soddisfa un criterio graduale, cioè cristallizza da un minimo ad un massimo di compromissione dello stato di salute, al quale si aggancia un maggiore o minore importo di retta, per cui al termine dell'anno solare ogni UVM di ogni area distrettuale abruzzese avrà emesso un numero X di verbali, mutato in una somma complessiva Y, che a sua volta ha riguardato un altro numero Z di pazienti inseribili lungo una scala di gravità determinata in base allo stato di salute. Di tutta questa enorme mole di dati estrapolabili dai verbali gli uffici liquidatori delle AUSL non hanno notizie precise, limitandosi il controllo alla verifica della presenza del verbale ed alla corrispondenza tra la retta materialmente indicata in fattura e la retta autorizzata. Sarebbe invece molto più costruttivo se l'UVM fornisse agli uffici liquidatori un riepilogo annuale delle prestazioni erogate ed effettivamente fruite, suddiviso per la fascia di compromissione autorizzata, ed il numero dei decessi, dimessi e nuovi entrati, al fine di poter indicare l'indice di rotazione per ogni struttura. Si giungerebbe, così, ad ottenere una precisa fotografia dell'attività, filtrata attraverso le autorizzazioni dell'UVM, le quali potrebbero integrare le tabelle con un commento teso a mettere in luce tutti quei casi per i quali l'assistenza dovrà essere imprescindibilmente resa anche per l'anno venturo. Il dialogo instaurato tra gli uffici liquidatori e le UVM così impostato, eviterebbe allora il determinarsi delle storture emerse nella sentenza commentata, perché, in sede di definizione del piano programmatorio annuale, l'AUSL commissionerebbe alle strutture unicamente le prestazioni ritenute necessarie, nel rispetto del budget assegnato. In merito poi al problema evidenziato nello stesso articolato, ovvero quello che l'extrabudget dovrebbe essere pagato nel caso di prestazioni autorizzate in proroga, è notorio che soprattutto le RRSSAA, e per minor quota le RRAA, sono caratterizzate da un discreto tasso di rotazione di pazienti (dimessi e decessi), per cui l'obbligatorietà dell'assistenza nei confronti di pazienti stazionari da anni è un'evenienza che si determina per pochi casi. Ne consegue che le strutture potrebbero senz'altro organizzare i propri fattori produttivi in maniera efficace, pur vedendosi assegnato un budget inferiore, col semplice programmare un numero inferiore di ingressi, ad esempio interrompendo i nuovi afflussi a partire dal mese di settembre od ottobre dell'anno di riferimento. Certamente si potranno determinare situazioni contingenti, per cui in effetti ci saranno strutture caratterizzate da un basso, se non nullo, indice di rotazione, ditalchè un taglio di budget, seppur minimo, provocherebbe gravi difficoltà nel garantire assistenza a soggetti portatori di gravi patologie, ma la criticità potrebbe risolversi laddove a livello regionale fosse previsto un meccanismo di assegnazione dei tetti di spesa annuali "personalizzato". Basterebbe acquisire da parte delle AUSL nel cui territorio insistono le strutture, i report circa l'attività UVM come sopra riassunta, in maniera da consentire agli uffici regionali una lettura mirata del reale tipo di assistenza fornito dalla RSA X o Y, e quindi definire il numero esatto per l'anno in oggetto dei pazienti da assistere obbligatoriamente, e per la parte residua calibrare l'assegnazione secondo altri criteri. Non meno rilevante in questo quadro è l'importanza che assumerebbe la gestione delle liste di attesa da parte delle AUSL, essendo l'accesso alle strutture menzionate tutt'oggi deciso dal paziente, dietro consenso della struttura medesima. Infatti, ove fosse la mano pubblica a filtrare le domande, si potrebbe determinare un elenco di prorità all'accesso fondate su diversi criteri, quali, ad esempio, quello cronologico (data di arrivo della domanda), quello dello stato patologico (maggiore gravità, maggiore probabilità di ingresso) e quello del reddito (accoglibilità inversamente proporzionale al reddito dichiarato). Del resto, la potestà discrezionale dell'attività UVM (si veda TAR dell'Aquila, sentenza del 22.07.2010 su ric. Reg. Gen. n° 168/2009) è tale da non poter essere in alcun modo contestata nel merito dalla struttura accreditata (per avere autorizzato prestazioni sanitarie differenti da quelle richieste dal paziente, e per esso dal medico di base scelto dall'assistito; per aver trattenuto indebitamente le impegnative dei pazienti senza comunicare l'esito delle visite effettuate dalla Commissione; per aver operato valutazioni differenti per le stesse patologie, ovvero per aver autorizzato un numero maggiore di prestazioni per patologie meno gravi e un numero minore di prestazioni per patologie gravemente invalidanti, e per avere, infine, operato senza dare corretta applicazione alle disposizioni). Il TAR nella propria sentenza del 2010 afferma che "… diretto titolare del diritto alla assistenza sanitaria (e comunque alle prestazioni sanitarie) è l'assistito, e cioè il soggetto direttamente interessato. A quest'ultimo quindi va riconosciuta quella posizione (di diritto e/o di interesse) personale, concreto diretto, la quale solo avrebbe potuto consentire di formulare rilievi del tipo di quelli che da parte istante sono stati avanzati. Ma nessuno degli assistiti ha formulato rilievi di tale genere, mentre è evidente che l'azione promossa dalla parte ricorrente attiene, in sostanza, al "minor utile" che lamenta di aver perseguito, e cioè in relazione ad eventi non direttamente riconducibili agli assistiti. La evidente carenza di un interesse concreto ed attuale conferma quindi l'inammissibilità della proposta impugnata", evidenziando quindi che la "necessità" dell'assistenza non potrà mai essere determinata dalla struttura, casomai potrebbe essere il paziente (o chi per lui) a contestare l'operato dell'UVM. Non è secondario, infine, citate il TAR Campania Napoli - Sez. I, Sent. n° 17422 del 16.09.2010, del seguente tenore: "Peraltro, la stessa Corte costituzionale, nel valutare le linee fondamentali del nuovo assetto del sistema sanitario, ha sottolineato l'importanza del collegamento tra responsabilità e spesa ed ha evidenziato come l'autonomia dei vari soggetti ed organi operanti nel settore non può che essere correlata alle disponibilità finanziarie e non può prescindere dalla limitatezza delle risorse e dalle esigenze di risanamento del bilancio nazionale (Corte Costituzionale 28 luglio 1995, n. 416). In particolare la Corte ha ribadito che "non è pensabile di poter spendere senza limite, avendo riguardo soltanto ai bisogni quale ne sia la gravità e l'urgenza; è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e delle compatibilità e tenuto ovviamente conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure ora in esame" (cfr. anche Corte cost., 23/7/1992, n. 356). La linea interpretativa rappresentata in questa sede è, d'altra parte, la sola che consente di bilanciare il "nucleo irriducibile" del diritto alla salute con i limiti imposti da imprescindibili esigenze di equilibrio finanziario (Consiglio di Stato Adunanza Plenaria, 2 maggio 2006 n. 8)". In estrema sintesi, dunque, anche per quest'altra via sembrerebbe provato che la questione posta in evidenza dal TAR dell'Aquila sia ben lungi dall'essere risolta, tenuto conto, per un verso, del precario equilibrio finanziario in cui versa la Regione Abruzzo quale regione commissariata per il debito sanitario, e per l'altro della laboriosa istruttoria che in caso di mancata opposizione alla sentenza dovranno eventualmente condurre le AUSL per isolare, in contraddittorio con le UVM, tutti quei casi di assistenza obbligatoria determinanti lo sforamento di budget da poter liquidare.
Dott. Aldo Di Virgilio - Tel. 340.7252549 - email: aldo.divirgilio@tin.it
(Tratto dalla rivista bimestrale "Gazzettino Abruzzese", anno XXII - Gennaio/Aprile 2012 - numero 1-2)