Appropriatezza delle cure mediche nel campo delle tutele sanitarie e infortunistiche

LEA E APPROPRIATEZZA DELLE CURE MEDICHE NEL CAMPO DELLE TUTELE SANITARIE E INFORTUNISTICHE: ORIENTAMENTI GIURISPRUDENZIALI E AMMINISTRATIVI

1) Linee guida e appropriatezza nei LEA e nella Legge Balduzzi: riflessi, in Cassazione, sulla responsabilit� medica;

2) Appropriatezza ed efficacia nei principi generali del SSN a fronte dell'art. 32 Cost.: gli orientamenti della Cassazione civile;

2.2.) La Cassazione: evoluzione nella continuit� con la sentenza 24033/2013;

2.3.) Un'ipotesi ricostruttiva dalle due sentenze: il divario fra garanzia di prestazioni� sanitarie e garanzia di presa in carico del malato nel Sistema del SSN;

3). Appropriatezza ed efficacia in prospettiva assicurativa: le cure nella assicurazione infortuni sul lavoro del Testo unico n.1124/1965;

3.1.) L'appropriatezza come termini di cure necessarie e utili per il recupero della integrit� fisica e capacit� lavorativa;

3.2.) Dal trasferimento di funzioni sanitarie INAIL al SSN alla �lunga marcia� di recupero di funzioni dell'Istituto assicuratore;

3.3.) L'evoluzione legislativa nella lettura interpretativa degli uffici dell'Istituto;

4) Nuovi segnali di derive assistenziali delle tutele sociali: da assicurazione, a �previdenza, ad �assistenze� incerte �nell'�an e quantum"

Una sentenza della Cassazione penale (1623/2013) affronta il tema della responsabilit� medica alla luce della Legge Balduzzi con particole attenzione ai temi delle linee guida e del loro valore ai fini della verifica della responsabilit� in questione. Si tratta di sentenza di grande interesse, sia perch�, intervenendo sulla materia conferma come la predetta legge con la sua delimitazione alla colpa grave e non solo, deve trovare immediata applicazione nei giudizi pendenti, sia perch� qualifica in modo puntuale il ruolo delle linee guida, buone prassi ecc. Si tratta di tema di vasta portata, affrontabile da diversi versanti � quello delle linee guida come parametro per delimitare le possibilit� di cura e protezione sanitaria, quello delle linee guida per determinare l'an e il quomodo della responsabilit� � fra i quali riteniamo opportuno dedicare, di seguito, specifica attenzione al primo che sembra piuttosto negletto a fronte del grande interesse anche mediatico per quello della responsabilit� medica e relativa assicurazione.

La sentenza 1623 � gi� illustrata ampiamente da P. Sparano in �La Cassazione applica la legge Balduzzi e depenalizza la colpa lieve del medico (1) - delinea con accuratezza i confini della colpa penale del medico per atti compiuti nell'esercizio della sua professionale confermando che la colpa lieve non ha pi� rilevanza penale, come stabilito del resto dalla Legge Balduzzi, sicch� � possibile affermare, secondo l'A. che �se il sanitario segue le linee guida ma commette un errore ovvero se le segue e decide di discostarsi per le peculiarit� del caso concreto (dimostra di conoscerle ma motivatamente se ne discosta ) risponder� solo di colpa grave.� Semprech�, ovviamente da questi comportamenti sia derivato un danno alla persona.

In ogni caso, insomma, si tratta di definire se e in che misura il comportamento del medico sia stato congruo rispetto alla tipologia e gravit� della malattia da curare senza che le linee guida possano costituire standard precostituiti, dato il loro carattere di astrattezza, aggiunge l'A. con il medico resta obbligato ad adattarle al caso concreto�.

2)�� Appropriatezza ed efficacia nei principi generali del SSN a fronte dell'art. 32 Cost.: gli orientamenti della Cassazione civile

A questa conclusione riteniamo che si possa agganciare una parallela riflessione sull'efficacia e appropriatezza delle cure, lette entrambe alla luce delle particolari linee guida rappresentate dai Livelli essenziali di assistenza nel loro funzionalit� rispetto alla definizione la appropriatezza ed efficacia delle cure mediche.

La riflessione trae spunto da una recente sentenza la Corte di Cassazione che torna sul tema dell'efficacia e appropriatezza delle cure fornite dal SSN, di cui si era gi� occupata nel 2011 per� un'identica terapia, con conclusioni che offrono, appunto, �spunti di riflessione sulla appropriatezza ed efficacia delle terapie a carico del SSN, con particolare riferimento alle terapie riabilitative, con un confronto con analoghe previsioni riguardanti gli infortunati del lavoro.

Gi� nel 2011 la sentenza 17541 (2) si � preoccupata di valorizzare la continuit� con precedenti pronunce �secondo cui ��la discrezionalit� della pubblica amministrazione nel valutare sia le esigenze sanitarie di chi chieda una prestazione del Servizio Sanitario Nazionale, sia le proprie disponibilit� finanziarie, viene meno quando l'assistito chieda il riconoscimento del diritto alla erogazione di cure tempestive non ottenibili dal servizio pubblico, facendo valere una pretesa correlata al diritto alla salute, per sua natura non suscettibile di affievolimento.

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Il principio, ineccepibile, � di complessa applicazione in concreto, trattandosi di coniugare esigenze di �relativit�� proprie di un sistema pubblicistico� di tutela e esigenza di �assolutezza� proprie di un diritto alla salute costituzionalmente garantito, di per s� non comprimibile per tener conto delle esigenze del SSN. In ogni caso non �� accettabile, secondo i giudici, �la posizione della ASL secondo cui la� decisione in ordine all'erogabilit� delle cure sarebbe rimessa unicamente all'Amministrazione Sanitaria poich� la dimensione di diritto assoluto, costituzionalmente garantito, della pretesa dell'interessato non pu� essere elusa con provvedimenti amministrativi.

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L'affermazione, tranciante, merita cauta attenzione poich� nello sviluppo della motivazione si conferma che essa intende negare, essenzialmente, la potest� di declinare con atto amministrativo � e non con riferimento alle normative primarie che pure collegano la tutela del diritto alla salute con l'efficacia del trattamento. La Legge. �502 del 1992, cos�, all'art. 1 (nel testo modificato dall'art. 1 del d.lgs. 229/1999) chiaramente collega la declinazione ad una verifica di efficacia delle terapie richieste (3). L'efficacia, insomma, e l'appropriatezza della prestazione � anche a prescindere dai LEA - costituiscono un vincolo per l'ammissione della prestazione (e relativo rimborso) e devono in concreto essere dimostrate: cos� nel caso esaminato della sentenza del 2011nella quale la Cassazione, nel confermare la validit� del percorso logico di dimostrazione dei giudici di merito, aggiunge una precisazione di significativa portata generale. Proprio per esempilficare efficacia e appropriatezza, infatti, la Corte sottolinea che � in Tribunale il CTU ha verificato come in esito al trattamento del quale si chiede l'erogazione gratuita il M. sia indiscutibilmente migliorato, ancorch� un tale miglioramento sia, comunque, subordinato alla prosecuzione della terapia. E' stato anche verificato che allo stato non esistono controindicazioni alla prosecuzione della terapia e, a seguito di supplemento di CTU, il giudice d'appello ha potuto accertare che l'impegno terapeutico consente al M. di svolgere proficua attivit� lavorativa a tempo parziale e di svolgere con soddisfazione una vita di relazione praticamente completa.�

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2.2.�� La Cassazione: evoluzione nella continuit� nella sentenza 24033/2013

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Questo passaggio della sentenza del 2011 acquista particolare interesse se confrontato con la motivazione della decisione 24033/2013 che � per un caso analogo (4) - �si muove senza soluzione di continuit� rispetto al precedente del 2011 per i criteri di efficacia e appropriatezza di cui precisa, peraltro, i� contorni con riferimento alla fattispecie esaminata attenendosi, anche in questo caso, alla valutazione del CTU che riconosce l'efficacia in termini di intervenuto miglioramento aggiungendo, per�, che ogni ulteriore prosecuzione non consentirebbe significativi progressi. La prosecuzione, cos�, sarebbe non pi� appropriata ed efficace, legittimando la sospensione dei rimborsi. Un passo avanti chiarificatore rispetto alla precedente pronuncia per quanto riguarda l'appropriatezza dell'intervento e la sua efficacia.

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2.3.) Un'ipotesi ricostruttiva dalle due sentenze: il divario fra garanzia di prestazioni �

�� sanitarie e garanzia di presa in carico del malato nel Sistema del SSN

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Leggendo le due sentenze in parallelo: quella del 2011 verifica la congruit� della dimostrazione dell'efficacia senza preoccuparsi in modo esplicito di verificare l'irreversibilit� del miglioramento; quella del 2013 effettua analoga verifica, confermando inoltre il giudizio di merito che recepisce il parere del CTU circa l'impossibilit� di ulteriori progressi e la non necessit� (aggiungiamo noi) di terapie farmacologiche di mantenimento.

Si tocca, cos�, un altro punto nevralgico dell'intera vicenda: il divario culturale prima ancora che giuridico, fra una visione incentrata sulla prestazione singola, sulla �cura�, sulla �prescrizione� e una visione basata sulla presa in carico della persona alla quale garantire il miglior livello possibile di salute attraverso tutta una serie di opzioni, nessuna delle quali esaurisce il diritto e l'obbligazione di garanzia. Un punto nevralgico e fondamentale, giova aggiungere, sia se si inquadri nel contesto generale delle politiche e strumenti di welfare, sia nel raffronto con le scelte effettuate per le tutele per gli infortuni e malattie professionali.

Per il primo aspetto � riguardante il sistema generale di sanit� pubblica � � noto il percorso partito dalla scelta della legge 833 per un Servizio sanitario nazionale depositario di ogni competenza in materia comunque collegata con la salute individuale e collettiva e per una tutela compiuta e per tutti al sistema pubblico articolato su pi� poli di responsabilit� garante dei Livelli essenziali di assistenza frutto di attenta valutazione dei criteri di efficacia e appropriatezza degli interventi sanitari.

L'appropriatezza pu� identificarsi con la misura di quanto una scelta o un intervento diagnostico o terapeutico sia adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario. Ci� vuol dire che esso risulta appropriato se risponde il pi� possibile, relativamente al contesto in cui si colloca, ai criteri di efficacia, sicurezza ed efficienza anch'essi da parametrare rispetto alle tre diverse declinazioni dell'appropriatezza: pu� convenzionalmente identificarsi come �a. clinica; a. prescrittiva;� a. amministrativa generica che, costituisce la nozione pi� dinamica. Cos�, in termini sommari, ripresi da indicazioni governative (5) dove largo spazio � dedicato alla stretta interdipendenza fra il tema della appropriatezza e quello della utilizzazione dei LEA quali strumenti di valutazione di essa. Su questi temi � intervenuto, da ultimo, il decreto-legge 158/2012 (convertito, con la legge 189/2012, recante: �Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un piu' alto livello di tutela della salute � che ha inteso identificare un punto di equilibrio (6) fra appropriatezza clinica e appropriatezza amministrativa, da ricercare con un ampio ventaglio di strumenti da molti ritenuti rispetto alla complessit� della tormentata vicenda dei LEA (7).

�� L'impegno di Ministri e Parlamento negli anni, infatti, non ha potuto superare � se non con rozzi tentativi di semplificazione � la necessit� di coniugare le esigenze dell'appropriatezza (pur identificata con quella clinica unitamente a quella prescrittiva), con il rispetto dell'articolo 32 della Costituzione che, come abbiamo visto, � parametro assoluto di riferimento per verificare la correttezza non solo di atti amministrativi ma anche delle stesse leggi che si sono susseguite in materia. Da ci� l'interesse delle sentenze richiamate per l'indicazione volta a conciliare le due esigenze secondo un meccanismo che a nostro avviso potrebbe assimilarsi a quanto realizzato in tema di malattie professionali con il c.d. sistema misto che mantiene ferma la validit� della lista �rigida� con possibilit� di provare la professionalit� di patologie non tabellate. Orbene nel caso� delle sentenze in questione �nei commenti sui LEA e sulla legge Balduzzi pu� ipotizzarsi una ricostruzione analoga con: la conferma del valore dei principi di appropriatezza nel loro riferimento legislativo piuttosto che amministrativo; la possibilit� per gli interessati (e i responsabili sanitari) �di dimostrare che l'appropriatezza possa essere �certificata� anche al di fuori dei LEA purch� si accerti sul piano scientifico e clinico l'utilit� di una certa cura o presidio.

Resta irrisolto, peraltro, il punto riguardante l'arco� temporale di riferimento della appropriatezza� (con o senza LEA), poich� un determinato trattamento pu� essere efficace per �guarire� ma potrebbe essere altrettanto necessario per mantenere il livello di qualit� del servizio o della guarigione inizialmente realizzato. Non � tema marginale qualora si tenga conto del progressivo e generalizzato invecchiamento della popolazione che rende sempre pi� labile la distinzione fra necessario, utile� essenziale, appropriato ecc. per prestazioni che debbano �seguire� l'interessato nel suo progressivo invecchiamento.

3)�� Appropriatezza ed efficacia in una prospettiva assicurativa: le cure nella assicurazione infortuni sul lavoro del Testo unico n.1124 del 1965

Questi temi e problemi trovano puntuale eco nel campo dell'infortunistica del lavoro poich� l'appropriatezza pu� considerarsi principio generale per tutti i servizi sociali, di l� dalle denominazioni che si utilizzino in ciascun segmento di servizio, a conferma della tendenziale relativit� dei valori di riferimento delle tutele.

3.1.L'appropriatezza come cure necessarie e utili per il recupero della integrit� fisica e capacit� lavorativa

Per i rischi professionali il Testo unico 1124/1965 confermava quale momento qualificante della funzione indennitaria dell'assicurazione il diritto dell'infortunato a tutte le cure "necessarie e utili" per il recupero della capacit� lavorativa, sia durante l'inabilit� temporanea, sia dopo la guarigione clinica e la costituzione della rendita per inabilit� permanente [1], Questa previsione � stata, poi, arricchita dalla Finanziaria del 2001 con il riferimento della garanzia al recupero dello stato di salute (a prescindere dalla esistenza o meno di una menomazione della capacit� lavorativa) in coerenza con la tutela del danno biologico (8) con una formulazione alla quale, peraltro, recenti interventi interpretativi dell'INAIL (v. poi)� sembrano attribuire portata riduttiva della garanzia non pi� estesa al recupero della capacit� lavorativa. A ben guardare, intatti,� lo spirito della norma sembrerebbe piuttosto quello di ampliare la preesistente tutela; comunque, si tratta di un'altra tappa della lunga �marcia� dell'assicurazione e di INAIL verso il recupero delle competenze assicurative in materia sanitaria che, consolidate appunto con il decreto 1124, sono state spazzate via dalla legge di riforma sanitaria 833/1978.

3.2. Dal trasferimento di funzioni sanitarie INAIL al SSN alla �lunga marcia� di recupero di funzioni dell'Istituto assicuratore

Quest'ultima, infatti, complet� il modello di integrale conferimento delle competenze in materia sanitaria alle Regioni, disponendo, fra l'altro, il trasferimento al SSN di tutte le competenze INAIL in materia sanitaria �senza toccare, almeno formalmente il rapporto di garanzia con i lavoratori assicurati ai quali l'articolo 57 della legge del 1978 continuava a garantire pienezza di tutela per come prevista dal Testo unico n.1124 (9).

Nelle intenzioni (direi piuttosto nella finzione) si trattava di una mera novazione soggettiva nel rapporto di garanzia, marginale in un contesto di riforma che intendeva assicurare a tutti gli interessati (quindi anche in caso di infortunio) il massimo di tutela corrispondente alla piena soddisfazione dei relativi bisogni. Ben presto questa impostazione � stata superata da varie riforme con crescente disagio degli infortunati sul lavoro (il privilegio si traduceva in definitiva nel semplice esonero dal ticket) e con il lento riproporsi della� necessit� di un ruolo attivo, sia pur in affiancamento, di INAIL. Questo ruolo si � costruito nel tempo in termini di: - responsabilit� piena per la fornitura di protesi e l'assistenza protesico riabilitativa; - integrazione, per le prestazioni ambulatoriali, erogabili in centri INAIL per �concessione� regionale e con vari vincoli tecnico operativi; �finanziamento di strutture ospedaliere; presa in carico dei lavoratori esposti al rischio con i decreti 81/08 e 109/2009 che ha indicato con chiarezza la necessit� di recuperare un ruolo centrale dell'INAIL nella tutela sanitaria degli infortunati sul lavoro con due previsioni (10) che non hanno ancora espresso tutta la loro potenzialit�.

Sul piano generale, infatti, � indubbio che il legislatore, pur dovendo tener conto dei vincoli costituzionali in materia di riparto delle competenze fra Stato e Regione, ha ripetutamente inteso ribadire la specificit� della appropriatezza per le �cure� dovute agli infortunati e invalidi del lavoro, confermando la inadeguatezza a questo fine dei LEA. L'obiettivo resta una tutela ampia e articolata, senza escludere il rispetto di un principio di appropriatezza immanente nel sistema con diversa lettura rispetto a quello proprio del SSN. E ci�, inizialmente, attraverso il riferimento alle nozioni di necessit� e utilit� tenute assieme dallo scopo dell'intero meccanismo di tutela sanitaria (articolata ma non distinta in cura, rieducazione, riabilitazione) volto a �restituire� al lavoratore l'intero della salute e capacit� produttiva con sullo sfondo, come momento eventuale, una restituzione per equivalente, in termini di capitale o rendita.

E' un meccanismo lineare, ancor �oggi inceppato dalla riforma sanitaria del 1978 che confondeva fra titolare dei servizi sanitari pubblici e responsabile della garanzia anche sanitaria in coerenza con un principio guida che all'epoca intendeva ricondurre tutta la tutela della salute individuale e collettiva �nel sistema pubblicistico con al centro il Servizio sanitario nazionale e le funzioni regionali.

Il principio � stato poi superato nei fatti e, per certi aspetti, dalla legislazione di riferimento attraverso percorsi laboriosi e defatiganti�� che hanno resto complicato il pieno sviluppo delle tutele di cui l'INAIL avrebbe dovuto continuare a farsi carico naturalmente quale responsabile assicurativo: in termini di garanzia e diretto intervento, quindi, come accade per servizi ambulatoriali e prestazioni terapeutiche� non fornite dal SSN e, soprattutto, come si sta sviluppando nel campo dei servizi protesici e di riabilitazione con essi correlata.

Grandi passi avanti sono stati compiuti dall'Istituto, libero di muoversi in questo settore,, anche per il profilo di maggiore criticit� che emerge dalle sentenze �prima richiamate. A fronte di patologie gravi e invalidanti, infatti, �l'obiettivo non � solo di curarle fino a una soddisfacente guarigione, ma soprattutto quello di mantenere elevato il livello di recupero con una constante presa in carico economica e sanitaria dell'interessato. E' un obiettivo che l'INAIL pu� certamente realizzare per la vera e propria riabilitazione; non, al contrario, per la fase critica dopo l'infortunio � di attenzione curativa e rieducativa in senso stretto � che resta condizionata da un intreccio di competenze e ruoli con il SSN il cui superamento sarebbe obiettivo politico e sindacale ben pi� significativo del miglioramento, comunque modesto, di qualche prestazione economica.

Del resto, proprio in ragione di questi elementi di� perplessit� gli uffici dell'Istituto hanno avvertito l'esigenza di puntualizzare la sfera di responsabilit� dell'Istituto stesso con una� direttiva del 16 novembre 2012 che, prendendo spunto dalla necessit� di disciplinare le prestazioni in regime comunitario (11), riassume in generale lo stato dell'arte della sanit� assicurativa a partire dal 1978, concludendo che:

��Pertanto, allo stato attuale dell'ordinamento, le prestazioni che l'INAIL � tenuto ad assicurare agli infortunati sul lavoro e ai tecnopatici, per competenza propria ed esclusiva, sono le seguenti:

a) prestazioni medico-legali; b) prestazioni di assistenza protesica; c) spese di viaggio e di soggiorno sostenute per l'effettuazione di cure idrofangotermali prescritte dal SSN;

Possono, altres�, essere erogate dall'Istituto, presso proprie strutture sanitarie, laddove esistenti, e con oneri a proprio carico, le ulteriori seguenti prestazioni: a1) prime cure ambulatoriali; b1) prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, anche in regime residenziale.

Le prestazioni sub a1) e b1), se erogate da strutture del Servizio Sanitario sono a carico dello stesso e non gi� dell'INAIL, che, come sopra specificato, ne sostiene gli oneri soltanto se le eroga direttamente per mezzo di proprie strutture. Ogni prestazione rientrante nei LEA, salvo le eccezioni sopra elencate, � erogata dal Servizio Sanitario Nazionale con oneri a carico di quest'ultimo, anche quando la prestazione stessa sia causalmente ricollegabile ad un infortunio sul lavoro ad una malattia professionale. �

�� La conclusione � stringata come richiesto dallo specifico obiettivo, mentre ben pi� ampio � il respiro di una circolare di fine 2012 (62/2012) (12) che in premessa ricostruisce il panorama legislativo di riferimento, a partire dalla norma del decreto 106/2009 che ribadisce il diritto degli infortunati e dei tecnopatici a tutte le cure necessarie per il recupero dell'integrit� psicofisica, coerentemente con l'articolo 38, poich� � sottolinea la circolare - le cure in questione �sono senz'altro da annoverare tra i mezzi adeguati alle esigenze di vita che il secondo comma dell'art. 38 della Costituzione impone di assicurare agli infortunati sul lavoro e ai tecnopatici�. Non solo, ma � senz'altro da condividere l'ulteriore affermazione della circolare secondo cui il decreto chiarisce inequivocabilmente che l'Inail continua a essere l'istituzione garante del diritto in questione� con le risorse finanziarie disponibili a legislazione vigente e senza incremento di oneri per le imprese.��

Su queste basi la circolare conclude� sottolineando come in linea di principio l'INAIL sia garante della gratuit� delle prestazioni curative laddove non prevista dal SSN sotto forma di rimborso delle relative spese purch� le prestazioni siano riconosciute necessarie dai medici dell'INAIL. Si chiarisce, cos�, l'accostamento di queste conclusioni al �tema delle sentenze� richiamate nel primo paragrafo con l'appropriatezza che in questo caso � in funzione della �necessit� per� verificata dai medici INAIL e della mancata prestazione da parte del SSN.

Fin qui l'impostazione con la quale la circolare affronta il tema della garanzia sul piano dei principi generali, pienamente da condividere anche per il profilo della verifica di appropriatezza e efficacia delle prestazioni curative. Pi� oltre, essa declina modalit� di verifica che scontano i limiti finanziari che sembrano imposti dal dettato legislativo. Da ci�: - l'esclusione delle cure utili dell'art. 95 del Testo unico; - l'individuazione di prestazioni prioritarie; - la massima attenzione per analisi dei costi da porre a base di eventuali ampliamenti della sfera di prestazioni erogabili nel rispetto del divieto di aumento delle tariffe dei premi.

Da ci�, ancora, �la precisazione che, in una prima fase: - il diritto di tutti gli assicurati in caso di infortunio resta limitato a quelle prestazioni aventi carattere di priorit� per un pronto recupero dell'integrit� psicofisica, della capacit� lavorativa e del possibile reinserimento socio lavorativo (13); - il rimborso delle cure debba essere limitato al periodo di inabilit� temporanea assoluta al lavoro; -le prestazioni necessarie ammesse al rimborso riguardino specialit� farmaceutiche o preparati per uso topico utilizzati in chirurgia, ortopedia, oculistica, dermatologia, neurologia e psichiatria. Con l'ulteriore restrizione di una elencazione espressa, nella stessa circolare, delle specialit� rimborsabili sempre in presenza delle altre condizioni

Questo il quadro dell'avvio sperimentale di attuazione della normativa del decreto 106/2009 con una apertura importante sul piano dei principi, estremamente cauta sul piano pratico con la rassicurazione comunque� che qualora, al termine della sperimentazione, sussistano margini di miglioramento per le risorse disponibili, il rimborso potr� essere esteso ad altre prestazioni sanitarie, nonch� alle cure necessarie nel periodo successivo alla stabilizzazione dei postumi, sia per gli infortuni sia per le malattie professionali.

�� Il quadro cos� delineato nella circolare, ricca di declinazioni di prestazioni e aree sanitarie d'intervento, pu� destare qualche perplessit� per aspetti specifici che altri potranno approfondire. Per quanto ci riguarda e nell'economia della riflessione generale sull'appropriatezza ed efficacia delle prestazioni sanitarie, sicuramente le conclusioni della circolare potranno creare qualche problema di raccordo con il parallelo (ma intrecciato) percorso nell'ambito del SSN. Raccordo la cui necessit� � nei fatti qualora si consideri che il meccanismo d'intervento INAIL scatta con il venir meno della responsabilit� del SSN.

�� Pi� significativo, sul piano generale, ci sembra piuttosto la circostanza che emerge sempre pi� chiaramente, sullo sfondo, l'accentuarsi della deriva assistenziale della pi� recente legislazione in tema di infortuni sul lavoro, con lo smottamento delle relative tutele dal piano assicurativo a quello previdenziale, per assestarsi mano a mano sul piano assistenziale ove il legislatore sembra legittimato a mettere in discussione il quantum, il quomodo e l'an stesso delle pretese degli assicurati e della obbligazione (?) dell'ente assicuratore; con norme sempre pi� beffardamente arricchite da clausole di stile circa il divieto di maggiori oneri per la finanza pubblica e le aziende.

Per il tema specifico sul quale sollecitiamo una riflessione � efficacia e appropriatezza delle prestazioni sanitarie nel campo della previdenza e assicurazioni sociali � � chiaro come alla appropriatezza tramite LEA del sistema SSN si affianca quella delle prestazioni dell'assicurazione infortuni, da apprezzare in termini di �necessit��, sicuramente, senza escludere parametri di efficacia comuni a tutti gli interventi pubblicistici.

Infatti, mentre, per il SSN la giurisprudenza ha pi� volte e con forza ribadito che il diritto ex articolo 32 non pu� essere in alcun modo compresso salvo correttivi con il meccanismo dei LEA prima richiamato, nell'assicurazione infortuni la gestione non sembra condizionata da vincoli esterni al sistema analoghi a quelli del SSN, quasi che la partita � delle tipologie e dei vincoli - �debba giocarsi per intero all'interno della gestione stessa. Appropriate, cos�, finiscono per essere le prestazioni rientranti in elenchi gestiti da INAIL, con una modularit� che, doverosa sul piano finanziario, potrebbe intendersi come uno sbarramento a qualsiasi possibilit� di dimostrare la necessit� di una prestazione non elencata dalla circolare.

Oltretutto, potrebbe verificarsi che un certo trattamento di cui l'interessato chieda il rimborso possa essere� erogato anche dal Servizio sanitari nazionale e l'interessato a questo punto dovrebbe chiedere prima al SSN� e poi, solo nel caso negativo, all'INAIL ?� Oppure la disponibilit� �formale� del SSN potrebbe costituire ostacolo all'intervento dell'INAIL ?.

Non solo, ma per concludere questi sommari spunti conviene ricordare un aspetto spesso inespresso riguardante alla qualit� e tempestivit� dell'intervento curativo, con il corollario della libert� di scelta che oggi la normativa del SSN tende a riconoscere ai propri assistiti, al pari del resto dell'INAIL puntando sulla diretta erogazione con rimborso per cure realizzate in proprio. Soprattutto per gli infortuni sul lavoro, infatti, la tempestivit� dell'intervento curativo, prima, rieducativo, poi, costituisce � unitamente alla qualit� degli interventi � elemento essenzzile dell'adeguatezza delle cure necessarie e connotato imprescindibile dell'appropriatezza clinica e assicurativa delle prestazioni. Subordinare, pertanto, l'intervento dell'Istituto alla mancanza di prestazioni del SSN potrebbe comportare un danno irreversibile per gli infortunati, costretti a�restare� nel sistema del predetto Servizio.

3 Si legge, cos� al comma 2, che �il SSN ��.garantisce i livelli essenziali e uniformi di assistenza ��.. nel rispetto dei principi della dignit� della persona umana, del bisogno di salute, dell'equit� nell'accesso all'assistenza, della qualit� delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonch� dell'economicit� nell'impiego delle risorse�. Al comma 70 precisa che: �Sono posti a carico del SSN le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate� Precisando poi che sono esclusi dai LEA le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: a) non rispondono a necessit� assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del SSN; b) non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvero la cui efficacia non � dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate; c)�.. in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell'economicit� nell'impiego delle risorse, o non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalit� di organizzazione ed erogazione dell'assistenza�.

4 Entrambe le sentenze riguardano una cura denominata �Dikul� e sentenze di appello della medesima Corte di Firenze� su sentenze di diversi tribunali; sentenze di appello che riconoscevano entrambe efficacia al trattamento pur a fronte di valutazioni parzialmente diverse dei CTU.

8 L'Istituto assicuratore � tenuto a prestare all'assicurato nei casi di infortunio previsti nel presente titolo, e salvo quando dispongono gli artt. 72 e 88, le cure mediche e chirurgiche necessarie per tutta la durata dell'inabilit� temporanea ed anche dopo la guarigione clinica, in quanto occorrono al recupero della capacit� lavorativa; Anche dopo la costituzione della rendita di inabilit� l'Istituto assicuratore dispone che l'infortunato si sottoponga a speciali cure mediche e chirurgiche quando siano ritenute utili per la restaurazione della capacit� lavorativa.

9 Legge 388 del 2000, a. 95 (Disposizioni in materia di tutela sanitaria degli infortuni sul lavoro) 1. Per realizzare l'effettiva garanzia, di cui all'articolo 57 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, per gli infortunati sul lavoro ed i tecnopatici di compiuto recupero della integrita' psico-fisica, comprensiva degli aspetti dinamico-relazionali, ai sensi degli articoli 86 ed 89 del testo unico delle disposizioni per l'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e dell'articolo 13 del decreto legislativo 23 febbraio 2000, n. 38, le regioni possono definire con l'INAIL convenzioni per disciplinare la tempestiva erogazione delle cure sanitarie necessarie ed utili, nel rispetto del principio di continuita' assistenziale previsto dalla normativa del Servizio sanitario nazionale.

10 Nulla � innovato alle disposizioni del D.P.R. 30 giugno 1965, n. 1124, per quanto riguarda le prestazioni di assistenza sanitaria curativa e riabilitativa, che devono essere garantite, a prescindere dalla iscrizione di cui al terzo comma dell'articolo 19 della presente legge, agli invalidi del lavoro, ferma restando, altres�, l'esclusione di qualunque concorso di questi ultimi al pagamento delle prestazioni sanitarie. Con legge regionale � disciplinato il coordinamento

[1]d-bis) pu� erogare prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, previo accordo quadro stipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, su proposta del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze, sentito l'INAIL, che definisca le modalit� di erogazione delle prestazioni da parte dell'INAIL, senza oneri aggiuntivi per la finanza pubblica.

11. Comma 5-bis. Al fine di garantire il diritto degli infortunati e tecnopatici a tutte le cure necessarie ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 30 giugno 1965, n. 1124, e successive modificazioni, l'INAIL pu� provvedere utilizzando servizi pubblici e privati, d'intesa con le regioni interessate.

14 Il richiamo espresso al recupero della capacit� lavorativa supera le perplessit� relative ad altro passaggio della circolare che sembrava, come si � visto, voler limitare il riferimento all'esclusivo parametro della integrit� psico fisica

15 Per una panoramica sul tema, si v. gli atti di un convengo organizzato� da RBM Salute su

� I Fondi Sanitari tra integrazione, sostituzione e complementariet� �che gi� nel titolo fa cogliere� la complessit� del tema e i motivi di perplessit� accennati nel testo, riportati� sul sito �� http://www.gisapitalia.it/attachments/article/1340/15.pdf