Assicurazione infortuni sul lavoro. Progressivo recupero di centralita' dei trattamenti curativi e riabilitativi: il rimborso delle spese per farmaci e presidi sanitari

Con una recente circolare l'INAIL ha ampliato, dopo alcuni mesi di sperimentazione, la tabella delle spese farmaceutiche rimborsabili poiché sostenute per la cura della lesione/malattia subita/contratta per lavoro. E' motivo di sollievo per tanti infortunati e invalidi alle prese con la spesa quotidiana sempre più pesante per medicinali e presidi sanitari; di compiacimento, per quanti ritengano essenziale per la sopravvivenza dell'assicurazione infortuni sul lavoro pubblica il riconoscimento dell'esistenza di un vero e proprio diritto di garanzia, in capo all'infortunato con corrispondente obbligazione – è uso il termine nel suo valore tecnico – di INAIL. Si tratta di una puntuale attribuzione all'INAIL di funzioni non più disperse nel magmatico mondo del Servizio sanitario nazionale dove i diritti sfumano in bisogni da passare al vaglio di LEA, appropriatezza medica e assicurativa, ecc. Si tratta di un tema centrale già sul piano sociale, riguardando le condizioni di oltre 800.000 lavoratori che ogni anno s'infortunano e che richiederebbe attenzione normativa, amministrativa e anche mediatica almeno pari a quella per eventi di maggiore presa come per gli infortuni mortali e le patologie che accomunano pernocività lavoratori e popolazione.

Proprio per il suo interesse si ritiene di recuperare, nelle pagine che seguono, un profilo storico, pur approssimativo, delle tutele sociali per le malattie genericamente intese e della valorizzazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni sul lavoro dei momenti curativi rispetto a quelli d'indennizzo monetario. Del resto, a fronte di un danno alla persona resta prioritario già sul piano logico l'intervento di “restitutio ad integrum” a fronte del risarcimento economico che costituisce una sconfitta per chi intenda evitare che gli infortuni accadano o che abbiano conseguenze invalidanti.

Lo stesso Codice civile, all'art. 2058 prevede che “Il danneggiato può chiedere la reintegrazione in forma specifica , qualora sia in tutto o in parte possibile. Tuttavia il giudice può disporre che il risarcimento avvenga solo per equivalente, se la reintegrazione in forma specifica risulta eccessivamente onerosa per il debitore”. Ecco, a fronte di questo mix di autonomia del danneggiato e discrezionalità del giudice, il valore fondante dell'assicurazione pubblica è nell'impegno dell'assicuratore perché sia possibile e congruo il risarcimento in forma specifica a tutela di un interesse che non appartiene all'esclusiva sfera del danneggiato[1]. Su questo terreno l'INAIL, è bene ricordarlo, è stato sempre all'avanguardia dalle origini non rassegnandosi, fra l'altro, alla carenza di strutture sanitarie qualificate, all'altezza dei suoi obiettivi. Per questo costruì ospedali, attivò centri ambulatoriali, collocò “ambulatori mobili” di pronto soccorso presso le miniere, inventò Vigorso di Budrio con le sue funzioni e obiettivi di eccellenza. E' uno dei temi sviluppato nelle pagine seguenti, in parallelo a quello delle vicende della sanità pubblica. L'accoppiata è essenziale qualora si ritenga, come crediamo, che un lavoratore che si fa male, che sta male per lavoro è cliente dell'INAIL ma lo stesso è anche cliente del Servizio sanitario nazionale soprattutto dal momento in cui si è preteso di collocare la tutela privilegiata per gli infortuni sul lavoro nell'ambito del predetto servizio rendendo così stretto il legame fra le vicende dei due “mondi”. Vedremo, di seguito, come questa distinzione fra tutela generale e tutela indennitaria sia stata a lungo negata con netta emarginazione dell'INAIL dalla garanzia prima richiamata con la certezza di poter soddisfare al meglio nel SSN le pretese degli infortunati: una prospettiva ambiziosa ma fallita nel quadro del più generale fallimento degli obiettivi di universalità e compiutezza di tutele del Servizio stesso.

Di fronte a tutto questo dalle pagine che seguono emerge la tenacia dell'INAIL nel gestire spazi di intervento a tutela (sanitaria) dei suoi assicurati con iniziative fra le quali la circolare del 2014 in tema di spese farmaceutiche assume un ruolo fondamentale. Le motivazioni di tale ruolo vanno ben di là dalla semplice aggiunta al panorama delle tutele di un rimborso certo prezioso per gli interessati ma ancor più quale potenziale battistrada di una più ampia apertura di servizio, da parte di INAIL, per la generalità delle prestazioni terapeutiche: quelle oggi escluse dai LEA, quelle incluse senza efficacia per le difficoltà che si incontrano nel fruirne. Gli eccellenti risultati conseguiti, come vedremo, dall'INAIL nella presa in carico (effettiva) dei lavoratori rispetto ai rischi (per la prevenzione) e rispetto ai danni (per le terapie), non superano però le difficoltà nel far riconoscere tutto ciò semplice adempimento di un'obbligazione di garanzia in un contesto ancora nominalmente disciplinato da un Testo unico che aspetta di essere rivisitato da 50 anni.

E', peraltro, un'attesa che sembra destinata a protrarsi in una situazione generale del Paese e del Welfare nella quale a fronte del recupero di funzioni dell'INAIL per le terapie si assiste in generale a una “fuga dal SSN” con restringimento progressivo delle tutele per un'insostenibilità finanziaria che richiama vicende vissute ricorrentemente dal sistema: lo ricordiamo di seguito per offrire spunti di riflessione sulle scelte da operare. Proprio le aperture della circolare e altre iniziative dell'Istituto, anzi, sono agevolate dall'accelerazione impressa al riconsiderare funzioni e livelli di tutela del SSN in generale. Lascia ampi spazi di manovra al welfare contrattuale e negoziale, alla sanità privata e assicurativa con spiragli, è intuitivo, per una rivalutazione del ruolo dell'assicurazione infortuni pubblica nel garantire adeguati livelli di tutela sanitaria. Un primo ritorno in campo – confermativo della scelta costituzionale dell'articolo 38 – di una forma di welfare assicurativo che si colloca accanto a quello individuale e a quello negoziale.

Per concludere, peraltro, resta che rispetto alle opportunità di recupero assicurativo la prospettiva di un Testo unico resta “sospesa” anche per le incertezze legate a ricorrenti tentazioni di privatizzare l'assicurazione infortuni e a iniziative per privilegiare esigenze di razionalizzazione e riduzione dei costi del sistema. [2]

Eppure, mentre risulterebbero vane – ma insidiose – le suggestioni proposte da quanti ritengono che privatizzando si esalterebbero i vantaggi dell'assicurazione per lavoratori e per aziende. È certo che senza questo “nuovo testo dell'assicurazione pubblica”” resta monca tutta la riforma della prevenzione con le nuove logiche e prospettive del decreto 81/2008 di cui il testo stesso costituirebbe logica continuazione e completamento.

(In coerenza con la pubblicazione su un Sito web i richiami e rinvii in nota riguardano contributi presenti sul Web)

Nel parlare di rischi professionali e salute dei lavoratori occorre considerare se e “quanta” tutela questi ricevano, a prescindere dalla loro qualificazione professionale e dalla causa della patologia[3], come cittadini, come persone bisognose. Questa considerazione è doverosa per evitare la ricorrente tentazione di trattare le questioni per “verticali” rigorosamente distanziate fra loro con la conseguenza che: - si finisce per negare la relatività come valore immanente delle scelte politiche; - la verticalizzazione delle tutele è uno dei motori delle diseguaglianze fra cittadini, alcuni dei quali partecipano – a differenza di altri - di più forme di protezione e sostegno senza che ciò sia frutto di un corrispondente e diverso impegno del singolo[4].

E' il frutto di uno sviluppo pressoché centenario delle tutele sociali che oggi sembrano presentare il conto della “sostenibilità” sociale e finanziaria, per iniziative taumaturgiche spesso solo abbozzate che ritengo trascurino come non sia possibile che il frutto di cento anni di storia possa essere modificato con un tratto di penna senza un lavorio consapevole alle radici delle diverse situazioni di fatto e di diritto (gli esodati insegnano!)

Per questo, oggi è essenziale riflettere sulla storia delle tutele sociali – riguardanti, nel caso nostro, stati patologici o invalidanti della persona - partendo da una constatazione che è sotto gli occhi di tutti: lo sgretolamento progressivo del monolite SSN voluto dai riformatori degli anni settanta e costruito dalla legge 833 del 1978: un monopolista assoluto della tutela sanitaria, nella più ampia accezione del termine, della popolazione, capace di garantire tutte le cure necessarie e utili, con finanziamento tendenzialmente a carico della fiscalità generale, garante della progressività dello stesso. Superava, così, il sistema costruitosi, come “compiuta tutela” nei decenni per successive giustapposizioni, frutto della sommatoria di tanti micro sistemi di assistenza sanitaria previdenziale e assistenziale[5].

Lo sgretolamento è iniziato ben presto, già dall'interno del sistema, soprattutto con le “riforme della riforma” degli anni novanta che hanno - affannosamente vorrei aggiungere - modificato il DNA della riforma del 1978 (I Comuni al centro del sistema con Unità operative al loro servizio, compresi gli ospedali). La prima e la seconda riforma (D.Lgs. 502/92 e D.Lgs. 517/93, invece, si basavano sul principio dell'aziendalizzazione - la riduzione del numero delle Usl che da 600 passano a 200 - la separazione delle responsabilità tra erogatori e “responsabili”, ossia le U.S.L. Con il D.Lgs. 229/99, poi, in parallelo con il trasferimento del centro di responsabilità dal livello territoriale alle Regioni in una dimensione ospedale centrica, ci si muove in controtendenza rispetto alla normativa precedente; oltretutto,, con la diversificazione del pagamento delle prestazioni erogate sulla base di tariffe definite dalle singole Regioni e la libera scelta del cittadino: il cittadino può scegliere dove curarsi con prestazione pagata secondo un tariffario nazionale individuato dal ministero.

Negli anni più recenti lo sgretolamento si è arricchito di nuovi addendi con la definitiva valorizzazione dei LEA, l'immanenza del ruolo delle Regioni, come organizzatori, finanziatori dei servizi. In questo modo lo sgretolamento:

La rivoluzione è frutto della crisi economica generale che tocca tutti i Paesi e che favorisce un mutamento di strategie sociali nel senso che (torniamo, così, al superamento delle “verticali”) il tema della salute si collega in termini sempre più stringenti con quello della povertà e dell'invecchiamento della popolazione per il suo impatto, fra l'altro, sui sistemi sanitari che proprio per questo si tende a ricostruire, a livello scientifico e mediatico, in un “continuum” articolato di sanità pubblica, semipubblica. In questo riposizionamento del sistema si collocano la “battaglia” per il nuovo ISEE, l'impegno per assistere gli “autenticamente” bisognosi, la crescente drammaticità di una evasione strutturale che falsa qualsiasi politica di tutele basate sul reddito. Né può trascurarsi - solo per inciso - l'ulteriore conseguenza di un drenaggio crescente di risorse private destinate a questo scopo in termini che possono riflettersi sui consumo privati classici. Il mitico carrello della spesa) eroso dalla crisi occupazionale ma molto più dalla crescita di bisogni sanitari, fra l'altro, accompagnata dalla relatività della tutela pubblicistica [8]

Questa prospettiva stenta a emergere con chiarezza nei suoi termini generali: si preferisce esorcizzarla con una gestione mediatica che tende a colpevolizzare ora gli uni ora gli altri senza chiarirne i termini generali – un tentativo in tal senso, pur di parte, è nel Libro Verde di Sacconi – con un saldo collegamento con la storia della sanità pubblica (e non solo) che molto potrebbe contribuire alla migliore lettura dei fenomeni che oggi ci riguardano.

In ogni caso, poi, occorre sfuggire alla tentazione di proporre una “clausola di stile” storica dei sistemi di sicurezza sociale volta a mostrare quanto siamo diventati bravi e quanto erano sciocchi in altre epoche anche recenti. Il richiamo alla storia è essenziale, invece, per comprendere il momento attuale a partire dalla fine dell'800 (il momento della nascita del sistema di sicurezza sociale che viviamo) senza trascurare il “doveroso” richiamo a esperienze di epoche lontane per dimostrano come lo Stato, nelle varie accezioni, abbia prestato sempre attenzione alle condizioni di salute della popolazione soprattutto per i riflessi sull'ordine pubblico genericamente inteso e con un intreccio ben saldo fra interessi statuali e attenzione caritatevole.

Da ciò lo stretto legame del tema in questione con la ricorrenza delle grandi epidemie, con motivazioni, appunto, di sanità pubblica e di ordine pubblico, entrambi messi in discussione dalle condizioni di salute e di invalidità di intere popolazioni e dei singoli, soprattutto indigenti. Con un primo delinearsi della distinzione fra interesse collettivo, la sanità pubblica in senso classico (oggi diremmo la prevenzione) e interesse dei singoli per il proprio stato di salute, particolarmente critico per la gran massa della popolazione da considerare indigente, i poveri.

A loro, ai poveri e ai loro bisogni si rivolgevano appunto la carità religiosa, della Chiesa e dei singoli, e progressivamente l'intervento delle amministrazioni pubbliche con strumenti vari: dalla “nazionalizzazione” di nosocomi privati confluiti nelle istituzioni di assistenza e beneficienza, al consolidamento e diffusione dello strumento della condotta medica che eco d'iniziative già presenti in epoca medievale, può considerarsi essenziale architrave del sistema di sanità pubblica della prima metà del ‘900. Si tratta di un istituto finora perso nel ricordo, ritengo destinato a nuova attenzione quanto per l'idea di “Stato sociale” che ne era alla base. Con la condotta, infatti, le amministrazioni competenti s'impegnavano a mettere a disposizione dei cittadini un medico per c.d. residente tenuto a prestare le cure a tutta la popolazione: gratuitamente per gli iscritti in speciali elenchi di povertà, dietro onorario per la restante popolazione. Sembra antitetico al concetto di Servizio sanitario nazionale da ultimo affermatosi, ma non lo è a leggere le riforme preannunciate o già in atto volte a escludere varie fette di popolazione dalla gratuità delle cure. [9]

La condotta medica, contestualizzata nella cultura dell'epoca, costituiva uno degli strumenti attraverso il quale lo Stato provvedeva alla cura della salute collettiva, fatta di misure d'igiene e profilassi – bariera non sempre efficace rispetto a epidemie fonti di mortalità, specie infantile – di garanzia di cure pur non per tutti gratuite, l'attrezzaggio di un sistema di ospedali privati, religiosi, poi formalmente pubblici destinati a sovvenire le esigenze più acute di cure. La stessa tutela della salute dei singoli così era componente di valori più generali riguardanti la salute, la sopravvivenza della intera comunità, piuttosto che nell'affermazione di diritti sociali, non considerati nel pur avanzato Statuto Albertino ma posto al centro della Costituzione del 1948[10]

Questo è il panorama di un mondo in rapido divenire nel quale la persona continuava a essere tutelata, con tutti i limiti ora richiamati, a prescindere in linea di massima da appartenenza a gruppi o ceti professionali. E' un panorama complesso, con un percorso Costituzione segnato da riforme volte a modificare e riordinare il sistema dell'epoca nel quale diveniva via via centrale la funzione ed il ruolo dell'ospedale, con una legislazione volta, fra l'altro, a uniformare su tutto il territorio nazionale il sistema sanitario (l'Unità d'Italia sanitaria) e ad affermare il primato dello Stato laico rispetto a organizzazioni e strutture religiose nate nel solco della “carità” sostenuta da lasciti, opere di beneficienza. Fondamentali, al riguardo, furono la legge 22 dicembre 1888 n. 5849, rivolta soprattutto ai settori dell'igiene e della polizia sanitaria e altre leggi di grande importanza come la n. 6972 del 17 luglio 1890 con la quale gli ospedali, le case di riposo, le opere pie (oltre 23.000 nel 1896) furono trasformati da enti privati in Istituti pubblici di assistenza e beneficenza (Ipab) con un primo affermarsi di un diritto all'assistenza ospedaliera, basato sulla povertà del malato (ospedalizzato e quindi povero) e l'urgenza del ricovero. Senza soluzione di continuità seguirono altri provvedimenti riguardanti aspetti organizzativi o di dettaglio fino al Testo unico del 1934 che riordinò l'intera materia sanitaria nella sua più ampia accezione.

Restava, comunque, nel complesso indistinta la posizione dei lavoratori bisognosi di cure, quale che fosse, l'origine della patologia ma già all'epoca il sistema era soggetto a crisi finanziarie ricorrenti per l'insufficienza delle risorse che affluivano da vari rivoli, pubblici e privati. Da ciò il progressivo affermarsi di servizi resi dagli ospedali a pagamento per le persone abbienti e il ruolo crescente della rivoluzione industriale. Il ruolo, soprattutto, dello stesso associazionismo fra lavoratori poi affiancato dalla nascita delle assicurazioni sociali per eventi – vecchiaia e invalidità da infortunio e non – destinati a incidere sulla capacità di provvedere con il proprio lavoro ai bisogni anche “sanitari”.

Comincia, così, ad assumere rilievo la qualifica professionale della persona con:

Alle Casse mutue si affiancavano, poi, le grandi assicurazioni sociali che concentravano – anche quella infortuni inizialmente – la loro attenzione sugli eventi lesivi di maggiore gravità in ottica di indennizzo economico delle conseguenze invalidanti degli stessi. Il dato essenziale per il nostro ragionamento è che la mutualità volontaria e forme di assicurazioni sanitarie per categorie costituì all'epoca il contraltare dell'insostenibilità finanziaria per le casse dello Stato della tutela curativa dei cittadini – pur nelle forme ridottissime prima richiamate – con la fiscalità generale impegnata a integrare i classici strumenti della assistenza e beneficienza privata e pubblica. Potrebbe quasi concludersi, da questa prima lettura, come tutta la vicenda sia stata (e resti) ritmata da una costante oscillazione fra tensioni sociali e politiche per la crescita delle tutele e presa d'atto della difficoltà di realizzare questo obiettivo con un sistema sanitario sostenibile[11]

Per questo e per il consolidarsi nel secondo dopoguerra, dei diritti costituzionali dei lavoratori – e loro familiari - anche in campo sanitario fuori dalla logica assistenzialistica, si innescò un movimento continuo di estensione progressiva della tutela pubblicistica con assetti corporativi (l'ampliarsi della nozione stessa di lavoratore per comprendere chiunque producesse reddito), da un lato, e forma assicurativa, dall'altro.

Nel primo trentennio postbellico il panorama delle tutele sociali si è consolidato per la sanità, con generalizzazioni per addizioni successive, facendo concludere a molti per l'esistenza di un compiuto sistema di sicurezza sociale da altri qualificato come “welfare all'italiana”, sostenuto in parte significativa dalla fiscalità generale con un assorbimento di risorse insostenibile: Insostenibile anche perché destinato per la stragrande maggioranza al finanziamento della medicina curativa individuale a fronte del progressivo emergere di bisogni collettivi di prevenzione sanitaria, nella più ampia accezione, da soddisfare con risorse finanziarie ovviamente esigue.

Da ciò una logorante battaglia di posizione fra i vari schieramenti politici e sociali con una spinta crescente verso il superamento del sistema mutualistico – reo unitamente a quello infortuni di drenare, appunto, tutte le risorse pubbliche e private disponibili per la “cura” a scapito della prevenzione. Ciò anche al fine di dare compiuta attuazione all'ordinamento costituzionale che considera centrali le competenze e le funzioni in materia sanitaria affidate alle Regioni che con il loro consolidarsi reclamavano poteri e responsabilità, mantenendo così i conti in equilibrio con crescente qualità della tutela.

Questo per rozzi e sommari accenni il panorama dell'epoca, all'inizio e lungo il cammino delle riforme poi succedutesi nel trentennio 1950-1970, nel quale per la malattia restava forte l'eco del meccanismo classico dei sistemi assicurativi privati che - ancor oggi - prevedono per lo più non il diritto tout court alle cure ma elenchi più o meno dettagliati di prestazioni e servizi sanitari, spesso con il correttivo dell'appropriatezza delle richieste rispetto alla patologia.[12]

In questo secondo caso si trattava, cioè, di un'espressione logica dei principi posti a base dell'intervento sociale volto al recupero della salute del soggetto con una obbligazione di risultato piuttosto che di prestazione di servizio; ciò sia sul versante delle cure sia su quello della spettanza della indennità di temporanea. All'atto dell'infortunio, l'INAIL interveniva in piena autonomia e con piena titolarità di attribuzioni potendo e dovendo provvedere a tutte le cure ambulatoriali e ospedaliere e di rieducazione e riabilitazione. Un impegno stringente al punto da sollecitare la costruzione di una grande rete ospedaliera specializzata in traumatologia e ortopedia, che consentisse di dare risposte effettive ed efficaci ai bisogni di cura degli infortunati del lavoro. In coerenza, insomma, con la funzione risarcitoria della tutela quella dell'INAIL poteva definirsi un'obbligazione di risultato piuttosto che di prestazione di servizio, rigidamente funzionale rispetto alla realizzazione del risultato primario.

Rari erano, dunque, i punti di contatto fra sistema infortunistico (fino a epoca recente solo lambito dai problemi di finanza pubblica) e mutualità sanitaria con evidenza invece di collegamenti e integrazioni dell'assicurazione con il sistema della spedalità pubblica e privata, a supporto delle disponibilità di servizi – ambulatoriali e ospedalieri – propri dell'Istituto. Al decrescere, poi, del ruolo di questo intreccio di rapporti ha fatto da contraltare la crescita delle relazioni/integrazioni negli anni dei rapporti fra momenti terapeutici e prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali in un'ottica di presa in carico non più solo dell'infortunato ma prima ancora del lavoratore: dal momento della esposizione al rischio fino alla gestione dei momenti in cui questa esposizione si concretizzi sul campo con rinnovata centralità delle cure per gli eventi lesivi rispetto all'indennizzo economico per gli stessi.

Con questi addendi di relazioni esterne al sistema principale può concludersi come alla fine degli anni settanta questo fosse l'assetto generale per le “malattie” affinato via via - per l'ambito soggettivo della tutela e per tipologia di prestazioni garantite - con il radicarsi di molteplici strutture pubblicistiche e para pubbliche riferite a specifiche categorie di lavoratori e loro familiari: a quella tendenzialmente generale per i dipendenti privati (INAM) – centro del sistema territoriale dei “medici della mutua” - si affiancavano così quelle per i piccoli imprenditori, per i dipendenti statali, per i dipendenti pubblici ecc. Tutte strutture, giova porre l'accento gelose della loro autonomia piena (con i connessi piccoli e grandi privilegi) a fronte di contribuzioni comunque insufficienti e la necessità di diretto impegno della fiscalità generale garante in definitiva del fatto che tutte le persone potessero avere prestazioni sanitarie pur diverse fra loro.

Più semplice l'impianto sul versante infortunistico, ove pur con i limiti di una restrizione – progressivamente superata – della platea degli assicurati, il sistema restava negli anni lineare nel garantire tutte le cure necessarie e utili (non la prestazioni x o Y) presso ambulatori dell'ente o esterni, presso ospedali dell'ente o diversi senza limitazione di tipologia di prestazione o reddito per ticket. Il lavoratore, così, viveva una duplice condizione, essendo garantito per le malattie genericamente intese quale che ne fosse la radice (a rigore, la causa) e per le patologie derivanti da un infortunio o malattia professionale; senza limitazioni di tempo e tipologia di intervento in questo secondo caso. Come si è detto, cioè, all'atto dell'infortunio l'INAIL provvedeva a erogare quanto necessario sul piano economico, sanitario ed anche di assistenza sociale con possibilità di rileggere l'intera vicenda in termini di presa in carico con un'integrazione fra i vari tipi di intervento[14].

Era un assetto nel complesso molto oneroso soprattutto sul versante delle malattie comuni, squilibrato nei suoi vari comparti e oggetto di forti critiche: fra l'altro, poiché alimentava una ripetizione frequente di analisi e accertamenti, con riferimento alla diversità di soggetti responsabili della prestazioni e della relativa spesa. Dall'insieme di queste spinte e sollecitazioni e dall'esigenza correlata di attuare l'ordinamento regionale, prese avvio il percorso della riforma sanitaria del 1978 che coinvolse anche l'assicurazione infortuni con lo scorporo dall'INAIL della gestione (e titolarità) dei grandi nosocomi creati nel tempo, prodromo del successivo scorporo dal sistema assicurativo dell'intero asset sanitario: dalle prime cure fino alla rieducazione funzionale, con “promessa” della legge di scorporare altresì dalla gestione assicurativa accertamenti e valutazioni medico legali finalizzate alla erogazione delle prestazioni economiche secondo una impostazione massimalistica radicatasi per la invalidità civile ma superata poi nel caso di specie con la conferma della titolarità INAIL (e INPS per i profili pensionistici) in materia.

Parallelamente, prese corpo il Servizio sanitario nazionale, di cui un elemento di forza – qualificante già sul piano politico – era la centralità degli enti pubblici territoriali e delle loro strutture/funzioni sanitarie di base, variamente denominata nel tempo e titolari – con tormentate vicende di riforma poi richiamate - e della responsabilità gestionale e tecnica di tutti i servizi pubblici in materia sanitaria, compresi gli ospedali, in un quadro tendenziale che intendeva ricondurre tutta la sanità sociale nella sfera pubblica, con superamento di ogni commistione pubblico-privato.

Era un disegno coerente nella lettura della salute come un continuum di cui occuparsi dal momento della creazione dei relativi rischi (la prevenzione primaria e secondaria) fino alla cura e recupero del malato anche con strumenti di servizio sociale: tant'è che in uno dei vari passaggi si provò a costruire dette Unità come “socio sanitarie”, espressione organizzativa di tale idea guida. A quest'architrave se ne aggiungeva un'altra complementare, riguardante la gratuità delle cure, di tutte le cure necessarie ed utili per il pieno recupero della salute dell'individuo nei limiti consentiti dalla specifica patologia. La previsione tranciante, in definitiva, superava la stessa logica della tutela infortunistica nella misura in cui finiva per garantire a tutta la popolazione la qualità dell'intervento che l'assicuratore doveva garantire in caso di infortunio sul lavoro.[15]

Nella realtà operativa la riforma fu attuata, però, con modalità classiche del Sistema Paese[16] e, quindi, con il trasferimento nel nuovo assetto – radicalmente diverso sul piano vorrei dire filosofico dal precedente - di tutto il mondo precedente, utilizzando – e forse non poteva essere altrimenti – le strutture e le persone della mutualità, le contribuzioni di malattia delle imprese e una contribuzione ad hoc da parte dell'INAIL (a fronte del risparmio delle spese sanitarie, per l'ente) Incorporando e utilizzando, altresì, funzioni, strutture e operatività dedicate all'igiene e sanità pubblica, da un lato, alla prevenzione dei rischi professionali, dall'altro.

Per sommatoria e progressive addizioni, così, si realizzavano – o sembravano realizzarsi – le condizioni per l'attuazione del dettato costituzionale che, facendo perno sulle regioni per quanto riguardava il governo del sistema (e sugli enti territoriali per la sua gestione), promuoveva la costruzione di un meccanismo di tutela della salute collettivo e individuale a 360 gradi: dalla prevenzione primaria a quella sanitaria, alla tutela dell'ambiente funzionale alla prima. Alle cure e reintegro ecc.

Questo modello totalizzante escludeva, sul piano operativo, qualsiasi competenza che non fosse pubblica - e pubblica nell'ambito del Servizio sanitario nazionale – proponendosi come obiettivo di alimentarlo, coerentemente, con la fiscalità generale (già coinvolta, del resto, nel precedente sistema mutualistico). Per il resto, era pienamente coerente con le filosofie politiche che si intendeva affermare all'epoca: - per l'esclusività del rapporto dei medici con il Servizio; per l'aperta e concreta ostilità nei confronti della sanità privata; per la centralità del ruolo degli enti locali e loro strumenti nella tutela sanitaria e sociale della popolazione, con al centro del sistema operativo e cerniera dello stesso, le unità sanitarie di base e il medico di famiglia evoluzione sia del medico condotto sia del medico della mutua, quale momento di sintesi e promozione nella tutela della salute individuale da realizzare con interventi diretti alla cura dei singoli in quanto malati e con interventi di sanità generale, per così dire, volti a garantire a monte le migliori condizioni di salute e sicurezza della popolazione nel suo complesso.

A maggior ragione si escludeva che competenze in materia sanitaria potessero essere riservate a enti operanti al di fuori del SSN, anche se assicuratori pubblici come nel caso degli infortuni sul lavoro e l'INAIL. Così, mentre il Servizio diventava operativo con l'incameramento dell'intera rete territoriale dell'INAM, si scorporò dall'assetto organizzativo di INAIL quanto riconducibile a funzioni sanitarie non medico legali.[17] Allo scorporo delle strutture sanitarie, cioè, si accompagnò quello delle relative funzioni di assistenza rompendo l'unità del processo di tutela affermatasi negli anni. Non si considerò per nulla la tipicità di dette funzioni che, in quanto assicurative, miravano a garantire che fosse fornito tutto il necessario, senza che la diretta erogazione costituisse condicio sine qua non delle funzione stessa. A riprova di ciò la stessa legge 833 ebbe cura di confermare il livello di prestazioni “privilegiate” per gli infortunati sul lavoro, così come previsto dal Testo unico del 1124, da garantire però nell'ambito del SSN; previsione poi immiserita con il riconoscimento del diritto a cure termali (con onere alberghiero a carico dell'INAIL) per infortunati e tecnopatici.

Fu, nella sostanza, una lesione dimostratasi presto ben grave dei diritti dei lavoratori essendo basata su una lettura nominalistica dei servizi e prestazioni (previsti/non previsti) senza curarsi della effettività sottostante della relativa erogazione: incerta nell'an, improponibile spesso nel quando come confermano ancor oggi i ripetuti programmi di razionalizzazione del sistema, abbattimento delle liste di attesa ecc..

Si consumava, così, una riforma sostanzialmente “mistificatrice” come tutte quelle che trascurano come l'effettività di una tutela, garantita come vero e proprio diritto, sia in definitiva determinata dal livello di efficienza dei corrispondenti servizi sicché non è proponibile la pretesa di garantire, nel caso di specie, la tutela della salute individuale – soprattutto di soggetti da risarcire - senza che il corrispondente servizio intervenga o possa intervenire nei modi e tempi giusti.

E' questo lo spartiacque fra le forme assistenziali, previdenziali, assicurativo/risarcitorie per quanto riguarda la garanzia di prestazioni adeguate alle esigenze, dimensionata in modo modulare via via che ci si allontana dal versante risarcitorio per attestarsi –nell'assistenza - sulla garanzia di livelli di cura compatibili con le risorse messe a disposizione dei relativi servizi.[18]

In questa prospettiva può cogliersi il valore del secondo comma dell'articolo 3 della Legge 833/1978 che, affinato e perfezionato poi dalle successive riforme, già conteneva chiaro il criterio assistenziale, appunto, della tutela garantita dal SSN con il prevedere che Lo Stato, nell'ambito della programmazione economica nazionale, determina, con il concorso delle regioni, gli obiettivi della programmazione sanitaria nazionale. La legge dello Stato, in sede di approvazione del piano sanitario nazionale di cui all'articolo 53, fissa i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini. E' intuitivo come a fronte di questa norma fosse per definizione impossibile garantire lo spirito assicurativo del Testo unico 1124/1965 rispetto al quale la riforma, inglobando i bisogni degli infortunati e invalidi del lavoro nel SSN, invertiva il percorso non più determinato – per tempestività e qualità - dal bisogno stesso ma dalle disponibilità del predetto Servizio. La soluzione nominalistica dell'articolo 57 (prevedere espressamente la spettanza agli infortunati di una tipologia di prestazioni escluse dal SSN) non poteva certamente supplire alle carenze di tutela derivanti dalla assenza del servizio necessario, intempestività dello stesso, accertata insufficienza qualitativa della relativa gestione.

In sintesi, quindi, all'assicuratore, responsabile della garanzia del Testo unico 1124, mai abrogata, era impedito qualsiasi intervento sostitutivo o integrativo; si prevedeva, addirittura, lo scorporo “imminente” dei servizi di accertamento e valutazione medico legale con una soluzione organizzativa che avrebbe riproposto il meccanismo della invalidità civile imperniato sulla netta distinzione fra responsabile dell'accertamento del diritto e responsabile della erogazione (e finanziamento) della prestazione.[19]

Questa prospettiva di (ulteriore) scorporo di funzioni era completata da un'altra norma secondo la quale a fronte del risparmio derivante dallo scorporo delle prestazioni terapeutiche l'INAIL dovesse versare al SSN un contributo all'epoca determinato in base alla spesa sostenuta per tali voci di costo (senza previsione, peraltro, di una qualche forma di adeguamento nel tempo dell'ammontare del contributo). La previsione all'epoca apparve doverosa ma illogica a nostro avviso a fronte di un meccanismo che pretendeva di curare tutti non come assicurati ma come cittadini titolari di diritti autonomi discendenti dallo stesso art. 32 della Costituzione. La previsione del contributo a carico dell'INAIL, quindi, finiva per ribadire la specialità assicurativa della tutela, quasi che INAIL fosse un assicuratore privato, mentre logico sarebbe stato prevedere piuttosto una diminuzione dei premi assicurativi. Sul piano pratico, d'altra parte, la previsione ha costituito un elemento distorsivo nel dibattito e nelle riflessioni sulla legittimità e efficacia sostanziale di questo rigido meccanismo di separazione di due momenti essenziali del sistema risarcitorio

La riflessione critica, del resto, fu ben presto avviata – per lo specifico aspetto e per l'intero complesso di previsioni normative del SSN – innanzi tutto per sgombrare, come si è detto, il terreno dall'equivoco che le funzioni medico legali latamente intese potessero essere separate dalla responsabilità del gestore della relativa forma assicurativa. Sul punto la legge fu chiara nel restituire all'INAIL e all'INPS la piena e esclusiva responsabilità e titolarità delle funzioni medico legali, per gli accertamenti propedeutici e per le valutazioni conseguenti.

In secondo luogo, poiché apparve subito chiara la inadeguatezza delle strutture territoriali di detto Servizio nel fare fronte ai bisogni di cure e servizi sanitari degli infortunati sul lavoro e la stessa difficoltà, per il lavoratore e per l'Istituto, di un meccanismo che li faceva “conoscere” solo nel momento della rilevanza economica della lesione, ben diversa appariva la possibilità di seguire l'infortunato dall'incidente al consolidamento dei postumi.

Da ciò prime sollecitazioni per prevedere una modalità di recupero del ruolo INAIL sia pure nel rispetto delle prerogative delle Regioni in materia: possibilità di gestire ambulatori per prime cure, quindi, attraverso la stipula di convenzioni con INAIL - Regione sulla falsariga di un modello generale definito a livello di Conferenza Stato – Regioni secondo il quale la titolarità della funzione restava a queste ultime con INAIL gestore tecnico, al pari in definitiva di centri privati convenzionati. La complessità di questo meccanismo era accresciuta a dismisura, da un lato, dalla palese ostilità, culturale e politica prima ancora che tecnica, di Regioni e corpi sociali rispetto a una soluzione che rimetteva in gioco, nello specifico settore, l'INAIL; dall'altro, dalle perplessità all'interno dell'INAIL circa la legittimità di spese sanitarie non accompagnate da una riduzione o soppressione del contributo al Fondo sanitario nazionale. Il primo punto coinvolgeva profili di più ampia complessità culturale riferibili all'ostilità di fondo, politiche, sindacali e culturali – rispetto alla funzione stessa della tutela assicurativa, considerata “tossina paralizzante della prevenzione” per il suo assorbire tutte le risorse disponibili per la cura a scapito della prevenzione, appunto. Da ciò la spinta a circoscrivere la sfera di azione dell'INAIL sia con “assoluto” divieto di occuparsi di prevenzione (il faro era il nuovo ENPI, ISPESL) sia con il limitarne il ruolo sul versante indennitario a mero soggetto “pagatore” per le invalidità permanenti. (per l'indennità di temporanea, sempre la legge 833 prevedeva la unificazione – poi superata - di tutte le prestazioni temporanee legate a stati patologici della persona del lavoratore).

Per il secondo profilo (interno all'INAIL) la previsione di un contributo al Fondo sanitario nazionale ha innescato una sorta di circolo vizioso ( o virtuoso) nel senso che, a fronte della pur condivisa esigenza di sopperire con inziative dell'Istituto alle carenze del SSN, si obiettava che in questo modo l'INAIL (e le aziende) avrebbero pagato due volte per lo stesso servizio. Un'obiezione convincente solo in parte qualora si consideri che il contributo fu determinato all'epoca in base – grossolanamente – alla spesa sanitaria ma tale comunque da costituire un freno alle iniziative interne, a lungo saldandosi con l'ostilità esterna verso la conferma della pienezza dell'obbligazione di garanzia dell'Istituto nei confronti di infortunati e invalidi.

Proprio quest'obbligazione non è mai venuta meno, a mio avviso, come ribadito dallo stesso INAIL con la circolare richiamata da ultimo, giustificando il persistente interesse dell'Istituto per quanto coinvolgesse la sanità per gli infortuni pur a fronte delle obiezioni interne ed esterne ora richiamate che nel tempo hanno via via perso vigore[20] a fronte dell'allargamento – sempre cauto e con il richiamo costante delle competenze regionali primarie – della presenza dell'Istituto quale finanziatore di strutture ospedaliere e quale gestore di ambulatori c.d. prime cure via via diffusi sul territorio nazionale. Anche sulla base, giova aggiungere, di ricorrenti richiami anche legislativi (per tutti la Legge finanziaria del 2001) al permanente vigore di detta obbligazione.

L'allargamento, però, fino a epoca recente è stato vissuto come eccezione alla “primarietà” del SSN pur incapace, per logica di impianto, di far fronte a esigenze modulari come quelle degli infortunati e sempre con la giustificazione del risparmio che all'Istituto ne sarebbe derivato grazie alla minore durata della temporanea. E' solo di recente – a ritmo accelerato - che la situazione è mutata per la confluenza di svariati fattori che possiamo in questa sede solo richiamare:

In questo complesso di motivazioni e resistenze, spesso inconsapevoli, spicca come sembri esaurita la spinta centrifuga dell'assetto istituzionale della Repubblica con contrapposto vento centripeto e un vasto consenso circa la necessità di: * ricondurre al centro competenze primarie in materia, fra l'altro, di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro con un significativo sdoganamento, anche in questa lettura, del ruolo prevenzionale dell'assicurazione; * valorizzare la funzione di istituzioni nazionali, quale l'INAIL per vincere la scommessa di una integrazione piena e funzionale fra competenze di vari organismi gravitanti nell'orbita della infortunistica del lavoro e di eguale integrazione fra momenti di prevenzione, cura riabilitazione e indennizzo.

E' una scommessa ardua, a ben guardare, anche perché leggi recenti hanno progressivamente ridotto le disponibilità finanziarie di un Istituto chiamato a collaborare al superamento delle crisi economiche; a questo proposito l'elemento più preoccupante è che leggendo in controluce la vicenda sembra quasi che le contribuzioni dirette e gli incentivi alle imprese siano fissate nella convinzione che negli enti vi siano avanzi gestionali e grosse risorse disponibili senza incidere sui servizi.

In realtà, mentre i finanziamenti alle imprese sono il riconoscimento della funzione globale dell'assicuratore che prende in carico già rispetto al crearsi del rischio, per il finanziamento diretto si tratta nient'altro che di tagli lineari ed è probabile che la riduzione delle risorse finanziarie vada a incidere casualmente proprio sul versante dei servizi agli infortunati e invalidi del lavoro in modo forse non appariscente al momento della progettazione delle specifiche riforme. E' il rischio, del resto, dei contraccolpi non “voluti” di singole riforme, com'è accaduto nella vicenda degli esodati e che, forse artatamente, si ritiene che possa riproporsi con la soppressione delle province che oggi. quasi alla fine della corsa, desta allarme poiché 20.000 lavoratori rischierebbero il posto di lavoro.

Questo è, per grossolane linee di tendenza, il quadro confuso e per molti aspetti contraddittorio delle possibilità di intervento e azione dei vari enti pubblici posti di fronte alla necessità, per gli infortunati e per gli invalidi, di cure da tutti riconosciute necessarie ed utili, senza che si possa offrire agli interessati la garanzia di un sollecito e pieno riscontro sul campo. Da un lato, infatti, sono decisive le oggettive difficoltà di soddisfare l'esigenza nel SSN nelle forme proprie di esso; le affermazioni di principio, infatti, si infrangono sugli scogli della inadeguatezza di servizi che non riescono a garantire la tempestività, essenziale momento terapeutico.

Dall'altro lato lo stesso legislatore, consapevole della inadeguatezza ontologica del SSN rispetto al tema della tutela indennitaria degli infortunati sul lavoro, nel tempo in varie forme e modalità è andato restituendo all'INAIL il ruolo suo proprio in tema di tutela della salute e sicurezza dei lavoratori sia sul versante della prevenzione, dell'abbattimento dei rischi, sia per quanto riguarda la titolarità – “la “possibilità” si continua a definire - di interventi a sostegno sul versante .terapeutico in senso lato.

E' caduta, insomma, la pregiudiziale politica e anche tecnica rispetto al riconoscimento di detto ruolo, rimasta viva nel tempo quale frutto di un equivoco a sua volta derivato – sul piano strettamente giuridico - dal progressivo attenuarsi della funzione risarcitoria della tutela assicurativa, come conferma la vicenda altrimenti inspiegabile del mancato adeguamento dell'indennizzo per danno biologico: una cartina di tornasole per ridurre il livello delle prestazioni e per negare l'obbligazione tutto sommato semplice dell'INAIL assicuratore di tenere indenne il lavoratore dei danni da infortunio.

Eppure, questa obbligazione non è mai venuta meno, come si è accennato e come conferma la circolare INAIL del 2014 richiamata da ultimo, anche nei testi di leggi successive al 1978 [23] pur se cancellata di fatto nel 1978 nel quadro di una visione che intendeva garantire il massimo di tutela a tutti (anche infortunati) con rigida pubblicità del sistema; cancellata di fatto ma non di diritto tanto da riemergere, con fatica e nel rispetto formale delle competenze regionali, lungo un percorso ricco di norme di indirizzo, accordi quadro, accordi operativi con le singole regioni ecc.

Infatti, riprendendo il discorso sul recupero di funzioni di INAIL, superata con le “ prime cure” la rigida chiusura del sistema sanitario voluta dalla legge 833 ha ripreso via via vigore la vocazione assicurativa dell'Istituto, anche per i negativi riflessi delle cure carenti sugli indennizzi, espresso fin dall'indomani della riforma sfruttando al massimo – in primo luogo .- le disposizioni che, con riferimento tendenziale al Centro protesi di Vigorso di Budrio, hanno finito per offrire ampi margini di manovra per gli interventi sanitari in favore di soggetti da riabilitare. Una riabilitazione, cioè, con fornitura di protesi, presidi protesici e, in generale, con interventi di riabilitazione collegati o non con la fornitura di protesi, che non sempre nel SSN è stata letta come la più alta espressione di quella presa in carico per il recupero della persona che è l'obiettivo centrale dell'assetto normativo per come sviluppatosi negli anni.

Queste funzioni e servizi assumevano all'epoca della riforma un ruolo che poteva apparire marginale, elitario quasi in quanto riferiti a un momento di tutela “successivo” rispetto all'evento infortunio e allo stesso consolidamento dei postumi; seppur marginale e di nicchia all'inizio, nel tempo come vedremo hanno assunto un ruolo fondante della stessa strategia di presa in carico dell'infortunato per tutto l'arco della sua condizione di bisogno: sua e dei suoi familiari.

A esse, proprie di INAIL a pieno titolo, si sono affiancate, come già ricordato le prestazioni di prime cure ambulatoriali susseguenti al pronto soccorso, fornite dall'Istituto via via in tutte le regioni e unità territoriali in base a una convenzione stipulata con la Regione, alle condizioni stabilite da una normativa quadro. Quasi una gestione per conto, insomma, di funzioni e servizi che restavano nello schema generale del SSN, concretizzate dall'INAIL in tale ambito senza soluzione di continuità con gli accertamenti e valutazioni medico legali e in stretto rapporto con le strutture del Servizio.

Era in questo contesto scoperta una zona intermedia per così dire, fatta di accertamenti e monitoraggio delle patologie infortunistiche e non, di fornitura di presidi sanitari di eccellenza ed anche di medicinali non rientranti a stretto rigore nel meccanismo di privilegio per il ticket: tutto un mondo che unitamente a quello delle prestazioni ambulatoriali di fisioterapia - ha assunto rilievo crescente in parallelo con il progressivo “ritiro” del SSN dalla generalità dei servizi sanitari, arricchimento di ticket, esenzioni, esclusione dalle tutele di presidi sanitari anche banali ma essenziali per gli invalidi del lavoro ecc.

Restava, soprattutto, scoperta proprio la certezza dell'esistenza in capo a INAIL (o comunque di qualcuno) di una funzione di garanzia che, in termini elementari, ruota tutta attorno alla certezza di poter/dover fruire/fornire prestazioni adeguate e tempestive con il miglio confort possibile. Una certezza venuta meno formalmente con la riforma del 1978 e, poi, con le persistenti incertezze normative che continuavano e continuano a privilegiare, sulla carta almeno, il ruolo delle strutture del SSN – operative e di governo – rispetto alla erogazione delle specifiche prestazioni terapeutiche comprese in teoria quelle differenziate per infortunati e tecnopatici. Per dirla in sintesi, insomma, si resta ancora nel percorso delle addizioni continue di servizio a servizio, negando il fatto che – l'esperienza di un secolo insegna – la sommatoria di tanti pezzi non fa mai un intero, non consente di riordinarne nemmeno filosofia e modalità di servizio rispetto a una diversa logica ispiratrice dello specifico servizio.

E' un po', sia detto per inciso, la stessa vicenda che ha vissuto e vive l'assicurazione infortuni nel suo complesso poiché rispetto al testo legislativo di base (il 1124) una dirompente evoluzione giurisprudenziale, culturale e in parte legislativa ne ha modificato radicalmente l'impostazione generalizzando, ad esempio, i destinatari della tutela. Sempre , però, in assenza di una codificazione conseguente: sempre sul piano e con logiche interpretative del come se, grazie al riconoscimento di questo o quella magistratura pur ai massimi livelli. Resta alto, quindi, il rischio che a fronte di questa incertezza cresca il ruolo e il valore del welfare contrattuale anche per quanto riguarda cure e accertamenti collegati all'evento infortunistico, anche perché in parallelo lo stesso SSN da un lato non riesce a dare risposte in tempi adeguati, dall'altro tende a ritirarsi, sul piano strutturale dalla fornitura di servizi gratuiti privilegiando l'attenzione per le esigenze delle persone “autenticamente bisognose” (pur derivanti da patologie).

Per questo, per la capacità di rendere chiara e trasparente la dimensione della garanzia, è fondamentale la disposizione del decreto 106 del 2009. [24] che, prendendo atto della evoluzione del SSN e della crescente esigenza di interventi terapeutici per i soggetti rimasti invalidi a seguito di infortunio, consolida, con due distinti commi integrativi, funzioni e compiti dell'INAIL in materia di cure e assistenza sanitaria per infortunati e invalidi, nei termini di seguito riportati:

1. All'articolo 9, comma 4, del decreto 81 sono apportate le seguenti modificazioni: a) alla lettera d) è aggiunto, in fine, il seguente periodo: b)dopo la lettera d) è aggiunta la seguente: “d-bis) può (l'INAIL) erogare prestazioni di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, previo accordo quadro stipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, su proposta del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, di concerto con il MEF, sentito l'INAIL, che definisca le modalità di erogazione delle prestazioni da parte dell'INAIL, senza oneri aggiuntivi per la finanza pubblica.”.

2. dopo il comma 5 è inserito il seguente: “5-bis. Al fine di garantire il diritto degli infortunati e tecnopatici a tutte le cure necessarie ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica n. 1124, e successive modificazioni, l'INAIL può provvedere utilizzando servizi pubblici e privati, d'intesa con le regioni interessate. L'INAIL svolge tali compiti con le risorse finanziarie disponibili a legislazione vigente e senza incremento di oneri per le imprese.”.

Si tratta di un fondamentale passo in avanti per il recupero di funzioni prmarie da parte dell'assicuratore, tramite due linee d'intervento, già presenti prima del 1978, che riguardano:

Proprio questa seconda previsione interpreta appieno lo spirito e la lettera del decreto 1124 che, per inciso, trova nel comma un'implicita riaffermazione di persistente validità che segue quello della Finanziaria 2010 con la differenza profonda che a parità di riconoscimento del privilegio assicurativo, nel decreto 106 la relativa obbligazione è posta chiaramente – e giustamente – a carico dell'Istituto.[26]

Pur a fronte di questa (forse apparente) chiarezza d'impostazione, il percorso di attuazione è restato incerto e tormentato, almeno all'inizio, con chiara propensione a valorizzare la prima delle due previsioni tramite il massiccio ricorso ad intese con le Regioni e in Conferenza Stato- Regioni, che ad una prima lettura, peraltro, si limitano a ripetere il testo della legge senza ulteriori addendi. Sembra quasi che il loro valore sia essenzialmente politico quale assenso della Conferenza, prima, delle singole Regioni, poi, a un'innovazione apparsa a molti piovuta (imposta?) dall'alto.

Ma occorre sempre considerare il punto di partenza dei primi anni ottanta con una netta chiusura rispetto a un'assicurazione e a un Istituto che incarnavano per il mondo politico, sindacale e anche scientifico dell'epoca la massima espressione della monetizzazione del rischio, tossina dello sviluppo della relativa prevenzione. Da allora, come abbiamo ricordato all'inizio, è iniziato un percorso di recupero continuo spesso lentissimo, promosso: - dal dissolversi di molti dogmi del SSN; - dalla tenace presenza di INAIL sul versante della prevenzione, all'inizio appena tollerata; - dalla qualità della presenza sul campo, con gli ambulatori prime cure; - con la trasformazione di Budrio da Officina pur egregia a centro motore di una eccellente interpretazione della presa in carico del malato che si è andato affermando – a parole – nel sistema sanitario.

Questa interpretazione evolutiva si è concretizzata e consolidata, da ultimo, con il più recente Regolamento protesi del 2011 e le sue aperture riguardanti i trattamenti, gli strumenti messi a disposizione, la cura nel seguire il lavoratore protesizzato, l'attenzione per il ruolo dei familiari dei soggetti da riabilitare. Con una interpretazione lata della funzione di “fornitura di protesi” non più circoscritta ai progressi eccezionali nel campo protesico.

A questo sviluppo sul versante dell”ente responsabile ma anche produttore di servizio sanitari per il reintegro della persona infortunata si è aggiunto, in parallelo il riconoscimento di un dato sempre affermato ma spesso trascurato, riguardante il superamento di qualsivoglia soluzione di continuità fra prevenzione e cura: dei rischi, la prima, delle conseguenze invalidanti, la seconda. Si comprende, così, la portata di una rivoluzione come il trasferimento di ISPESL in INAIL, pur a fronte di resistenze politiche e parlamentari mai sopite in nome del privileio – in termini di rigida separatezza – della gestione autonoma della prevenzione infortuni con un ruolo solo marginale dei momenti curativi. La portata della riforma non sempre appare apprezzata facendole ombra la complessità e laboriosità del processo di unificazione nella diversità che, mai cone in questo caso, è giustificata dal fatto che occorre superare steccati antichi e costruire un soggetto nuovo.

Pur lentamente, insomma, si è avviato[27] un percorso di pieno recupero dello spirito del Testo unico n.1124 rispetto al bisogno che resta primario per gli oltre 800.000 lavoratori che ogni anno si fanno male e si preoccupano sì di avere un sostegno economico temporaneo e permanente ma soprattutto di avere, senza nemmeno doverlo chiedere, quanto occorra per un recupero il più pieno possibile dello stato di salute: senza doverlo chiedere, per tutto ciò che serva, nel momento in cui serve, non un minuto più tardi.

A questo proposito, a fronte delle norme del decreto 106 che sembravano semplici – e forse lo erano troppo, anche per rozzezza di espressione – il percorso di attuazione è apparso inizialmente incerto e ondivago, con privilegiata attenzione per la soluzione di creare strutture dedicate per fornire prestazioni tempestive e adeguate, piuttosto che per quella di dare comunque il meglio sfruttando risorse operative disponibili sul mercato.

La situazione resta confusa anche perché si tende – già nell'Accordo quadro Stato-Regioni – a ricondurre, come vedremo, le iniziative di questo genere nella cornice degli accordi appunto con le Regioni che, prendendo a base il meccanismo previsto dalla norma del decreto 106 riguardante la gestione diretta dei servizi, inglobano anche il meccanismo, diverso, previsto per i rapporti con strutture pubbliche o private per garantire i livelli di tutela previsti per gli infortunati del lavoro.

Il percorso è indubbiamente laborioso, già per le oggettive difficoltà finanziarie in relazione alle quali è forte la tentazione di subordinare ad esse la scelta degli interventi, da mettere in campo. Ed è laborioso, è nostra impressione, con una crescita esponenziale delle difficoltà poiché grazie anche all'ingresso in campo del danno biologico, l'obbligazione di garanzia sembra proiettare la sua ombra lunga sull'intero arco della vita, lavorativa e non, dell'invalido per tutte le patologie in qualche mode causate o concausate dall'iniziale lesione. Non a caso, come vedremo da ultimo, la circolare INAIL sul rimborso delle spese farmaceutiche del 2014 contiene una significativa apertura per quanto riguarda la garanzia di detto rimborso anche per medicinali acquistati dopo il consolidamento postumi. Oggi i medicinali, domani altri servizi riferibili alla patologia professionale con tutta la sua valenza di causa efficiente ma non esclusiva della menomazione invalidante.

Il recupero dello stato di benessere fisico (per quanto esistente), cioè non può circoscriversi agli interventi volti a eliminare le patologie di prima insorgenza ma potrebbe dover riguardare anche l'eliminazione di tutti i fattori patogeni che in qualche modo degradino detto stato sempre con primario aggancio alla lesione di base. E' una considerazione dai risvolti preoccupanti per certi aspetti sol che si consideri come essa possa saldarsi con i riflessi dell'invecchiamento progressivo della popolazione, con l'abbandono del campo da parte del SSN per certi aspetti. E' chiara (e forse anche doverosa) , oltretutto, la tendenza a sviluppare la tutela non in verticale – migliorando cioè le cure per gli invalidi del lavoro, bensì in orizzontale, estendendo tutele – di base ovviamente – a tutta la popolazione in qualche modo coinvolta dai riflessi negativi sullo stato di salute della produzione industriale, dei suoi prodotti e strumenti. E' prospettiva concreta sotto la spinta di vicende indubbiamente emblematiche come quelle dell'amianto, dell'inquinamento ambientale ecc.

Sono complessità e difficoltà oggettive a fronte, fra l'altro, dell'assenza di un riordino generale del Testo unico del 1124: una carenza che alimenta di per sé, anche su questo versante incertezze, resistenze, barriere di ordine finanziario ecc. E occorre fare i conti poi con il progressivo arricchimento del panorama dei danni da infortunio, risarcibili in sede civilista in termini d'indennizzo monetario ma forse anche di garanzia di cure. Occorre fare i conti, soprattutto, della continua spinta mediatica – e di riflesso politica - a occuparsi soprattutto di prevenzione[28]; a leggere l'accadimento di un infortunio – sempre e solo mortale – per sollecitare maggiore prevenzione – un richiamo certo doveroso ma ormai di stile nel panorama mediatico - lasciando in ombra i temi di cui ci stiamo occupando in queste note; che cosa accade nel breve e nel medio periodo agli ottocentomila che ogni anno si fanno male, come fanno fronte alle esigenze di cure che vanno ben al di là delle prime cure e dall'indennizzo economico. Non solo, ma questa disattenzione si accompagna a iniziative volte a sollecitare un ritorno al passato per la prevenzione con la creazione di una omonima Agenzia, di recente propugnata con voto unanime dalla Commissione parlamentare di inchiesta sul fenomeno degli infortuni sul lavoro nella passata legislatura: quasi una rinascita di ISPESL.

A fronte di tutte queste difficoltà oggettive ben può comprendersi quanto sia impegnativo per l'INAIL portare avanti la linea strategica che riteniamo di cogliere nella politica dell'Istituto.

Linea strategica di di tenace ricerca, innanzitutto, dei modi per dare concretezza alle sinergie con le Regioni al fine di garantire la migliore qualità possibile dei servizi sanitari per gli infortunati con una presenza ad ampio spettro e forte delle strutture e servizi INAIL anche se nella formulazione letterale dell'Accordo quadro prima e degli accordi con le Regioni, poi, si avverte chiaramente la volontà di queste ultime di non abbandonare la scelta della legge 833 di delimitare il campo di azione dell'Istituto. Tant'è che si sente l'esigenza, nelle premesse dei protocolli d'intesa, di sottolineare le competenze INAIL in materia di assistenza protesica quale punto di partenza per un servizio sicuramente più ampio come abbiamo visto prima.

La garanzia delle cure non ospedaliere diverse dalla riabilitazione e protesizzatone, insomma, nella visione regionale sembra essere un addendo, reso possibile dal decreto 106 ma sempre nel solco dell'originaria previsione di “prime cure ambulatoriali”. Solo marginalmente, nel disegno complessivo, si richiamano le previsioni dello stesso decreto sulla garanzia INAIL di tutte le cure occorrenti tramite servizi pubblici o privati sempre determinata, però, da un accordo fra i due enti, diversamente da quanto previsto dalla legge con il “sentito le regioni” del testo dell'articolo di legge[29] Mentre sul piano sostanziale, così, è forte il progresso realizzato nella presenza INAIL nel campo della tutela della salute degli infortunati e invalidi, sul piano formale e concettuale sembra persistere un fondo di ostilità verso questa presenza nel campo della diretta erogazione delle prestazioni e soprattutto verso la possibilità che l'Istituto si sganci del tutto dal sistema muovendosi in piena autonomia in ciò impedito, del resto, dalla apertura dei suoi servizi alla generalità della clientela del SSN.

In altri termini, L'INAIL continua a essere, nelle forme, un soggetto esterno e interno al tempo stesso: equiparabile per molti aspetti alle case di cura convenzionate, curatore della salute degli infortunati mediante strutture direttamente proprie (come le ASL per il SSN ?), ovvero strutture “proprie” in quanto direttamente del SSN o convenzionate con esso. Esterno ma non estraneo considerato che gli accordi prevedono che:

Più interessanti e significative nella prospettiva di piena attuazione dello spirito oltre che della lettera del decreto 106 appaiono le pur caute aperture dell'Istituto sul versante dei rimborsi: il terreno dove, in definitiva, si gioca la partita di un'autentica e compiuta garanzia che deve potersi estrinsecare nella pienezza delle opzioni: vuoi erogando direttamente cure e servizi, vuoi erogandoli tramite centri convenzionati, vuoi riconoscendone l'utilità delle prestazioni fruite con conseguente rimborso della spesa sostenuta dal lavoratore.

E' questo mix d'iniziative, infatti, la via maestra da percorrere per dare compiuta attuazione al decreto 106 nella parte in cui rilegge il Testo unico del 1965, aggiornando le forme di servizio ma non certamente lo spirito che le caratterizza. Si tratta, come abbiamo visto, di una via ricca di prospettive già per i contenuti degli accordi con le Regioni che, pur intervenuti certamente con il ritardo ormai strutturale nel nostro Paese[30], sembrano cogliere l'esigenza di una maggiore attenzione per le modalità di concreta soddisfazione delle esigenze stesse al di là delle rassicurazioni lessicali. Si è visto, infatti, che in detti atti e nella loro attuazione sembra consolidarsi l'idea di una responsabilità complessiva dell'INAIL, pur sotto l'egida di accordi con le regioni, e con concrete possibilità dio ampliare la sfera degli attori privati a disposizione.

Con questo punto di riferimento può apprezzarsi il valore strategico delle iniziative con le quali l'INAIL sta esplorando le possibilità di rendere concreta una presenza strutturata nella fornitura gratuita, per gli infortunati, di presidi sanitari e medicinali che il SSN non rimborsa o rimborsa solo in parte.

Già nel 2012 con la circolare 62 l'Istituto aveva deciso di riconoscere, in via sperimentale, il diritto al rimborso di farmaci per lavoratori infortunati e tecnopatici, limitatamente al periodo d'inabilità temporanea assoluta al lavoro a decorrere dal 13 novembre 2012, prevedendo in via sperimentale la rimborsabilità di farmaci compresi in un'apposita allegata alla circolare, della quale la parte più significativa è nelle premesse della scelta. Si legge, infatti, che “”, il comma 5 bis1 dell'articolo 11 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, introdotto dall'intervento correttivo del decreto legislativo 3 agosto 2009, n. 106, riconferma2 espressamente il diritto degli infortunati e dei tecnopatici a tutte le cure necessarie per il recupero dell'integrità psicofisica, senza oneri a loro carico. Tale diritto, declinato dal testo unico e richiamato dal suddetto comma 5 bis, è di diretta derivazione costituzionale tenuto conto che le cure necessarie al recupero della capacità lavorativa (attualmente dell'integrità psicofisica, a seguito dell'entrata in vigore dell'articolo 13 del decreto legislativo n.38/2000)….Peraltro, il citato intervento correttivo, se da una parte costituisce conferma di un diritto di rilevanza costituzionale, dall'altra, chiarisce inequivocabilmente che l'Inail continua a essere l'istituzione garante del diritto in questione. Infatti, l'ultima parte del citato comma 5 bis precisa che l'Istituto svolge il compito affidatogli dalla disposizione in esame e cioè quello di garantire il diritto degli infortunati e dei tecnopatici alle cure necessarie, con le risorse finanziarie disponibili a legislazione vigente e senza incremento di oneri per le imprese. La disposizione in esame, in definitiva, risolve le incertezze interpretative emerse a seguito dell'entrata in vigore dei livelli essenziali di assistenza di cui al d.p.c.m. 29/11/2001 e successive modificazioni e degli artt. 52 e 53 della legge finanziaria per il 20034 con riferimento al principio di gratuità delle prestazioni sanitarie per gli assistiti Inail.

Si tratta di affermazioni fondamentali, pur se limitate alle prestazioni farmaceutiche (sul versante delle cure i termini della questione non sono così chiari nei momenti attuativi prima richiamati), a un sistema di sperimentazione tabellare, a farmaci strettamente legati alla gestione della fase acuta della patologia derivante dalla lesione.

Restava in un quadro di confusione cronica del welfare, un passaggio comunque fondamentale rispetto al quale l'INAIL è andato oltre con la circolare 30 del 2014 che amplia la lista delle medicine rimborsabili, dall'altro – e soprattutto – estende (riconosce) il diritto al rimborso anche al periodo successivo alla stabilizzazione dei postumi dell'infortunio pur se non indennizzabili e anche oltre la scadenza dei termini revisionali. Non solo, ma ai fini del rimborso – il cui diritto si prescrive in dieci anni - l'INAIL valuta se il farmaco è necessario per il miglioramento dello stato psico-fisico in relazione alla patologia causata dall'evento lesivo di natura lavorativa. Si prescinde, insomma, dalle branche di riferimento delle tabelle del 2012 a condizione che farmaci siano ritenuti necessari per il miglioramento dello stato psico-fisico dell'assicurato in relazione alla patologia di origine lavorativa, anche ai fini del reinserimento socio-lavorativo.

In altre sedi il testo potrà essere commentato con l'approfondimento scientifico che merita quale “summa” dei principi che nel tempo si sono affastellati attorno all'assicurazione infortuni. Per quanto interessa in questa sede, esso costituisce un esemplare riconoscimento della centralità della tutela sanitaria nella sua proiezione di recupero e reinserimento. Già la prescrizione decennale specifica del diritto costituisce un formale riconoscimento dell'identità specifica di queste prestazioni, non semplice addendo degli indennizzi economici. Riconosce di netto come la tutela sanitaria sia un sistema di prestazioni “in natura” che deve seguire tutto l'arco della vita dell'infortunato a suo sostegno a prescindere dalla conclusione o meno dell'iter medico legale e, quindi, aggiungiamo noi, con pieno e autonomo diritto anche nel caso di liquidazione in capitale per postumi di lieve entità. Sancisce la riappropriazione della responsabilità relativa da parte dell'Istituto che, opportunamente, la riconduce non solo e non tanto al decreto 106 ma, prima ancora all'istituzione dei LEA. Sembrano discorsi staccati, ma non lo sono se si condivide l'idea – ribadita nelle circolari – che mai sono state abrogate le norme del Testo unico che riconoscono il diritto dell'infortunato alle cure nei modi prima indicati con corrispettiva obbligazione dell'INAIL al quale è subentrato il SSN – comunque in modo improprio come già detto – nel presupposto che anche il SSN avesse come missione quella di fornire tutte le cure necessarie e utili in caso di bisogno. Ma – è il ragionamento della circolare – se ad un certo punto è venuto meno detto principio assolutistico con la creazione dei LEA, unico oggetto della obbligazione del Servizio, è evidente che già questo fatto legittima – diremmo anzi obbliga(va) l'Istituto a intervenire al riguardo in via integrativa o quant'altro.

E', insomma, un percorso che, pur se fatto di liste certo perfettibili, risulta di estremo interesse per le ricadute pratiche immediate e perché lascia intravedere la possibiltà di espansione progressiva (per questo abbiamo parlato di lettura tattica della circolare, come parte di un più ampio progetto) a prestazioni diagnostiche non fornite o non fornite in tempo utile e comunque a ogni altra prestazione di ambito sanitario od anche di sostegno come già è per i soggetti protesizzati. E' un percorso ben chiaro, anche se irto di complessità progressivamente accentuate, sol che si consideri, lo abbiamo già accennato, l'impatto delle patologie professionali sullo stato di salute nella senescenza della persona e prima ancora, come moltiplicatore degli effetti negativi di altra patologia. Ma a questi stadi di evoluzione del processo in questione, il problema non potrà non essere trattato nel più ampio contesto del welfare che verrà, nelle intersezione che abbiamo richiamato all'inizio fra questi temi, quelli della salute individuale e collettiva, quelli del welfare contrattuale, territoriale ecc.

Proprio in ragione di questa complessità progressivamente accentuata, però, riteniamo che i tempi siano maturi e le positivi esperienze siano sufficienti per arricchire il percorso disegnato con le due circolari verso una crescita continua grazie a un meccanismo da mutuare dal sistema di tutela delle malattie professionali. Creando cioè un sistema misto, cioè, ove accanto a liste di servizi, prestazioni, presidi, sussista la possibilità per l'interessato di dimostrare la necessità/utilità di un riconoscere il rimborso per un farmaco fuori lista tramite richiesta valutata con congrua tempestività (un po' quello che capita con le assicurazioni private con un meccanismo articolato di alimentazione continua delle liste analogo a quello delle malattie professionali .

Si tratterebbe di un meccanismo collaudato che garantirebbe completezza di tutela a fronte di sicura governabilità del sistema a fronte dei rischi che la gestione di forme di assicurazione malattia comunque configurate presentano con intensità crescente. Una governabilità sufficiente, da arricchire sul versante delle altre prestazioni e servizi sanitari (superando comunque la terminologia impropria di “prime cure” che sembra legare la medicina ambulatoriale INAIL al solo arco della invalidità temporanea.

Sufficiente, e concludiamo, comunque per il tempo necessario affinché in sede politica, culturale e parlamentare ci si convinca della urgente necessità di riordinare l'intero apparato normativo della tutela per infortunati e invalidi del lavoro in continuità con la già realizzata riforma sul versante della prevenzione, e con occhio attento a tutte le implicazione del sistema al suo interno e in relazione agli sviluppi degli altri comparti del nostro welfare.

E' un auspicio, una necessità, ma rischia di restare una clausola di stile di discorsi e occasioni marginali in un contesto nel quale nei cinquanta anni ormai dal Testo unico del 1965 nessuno ha sentito la necessità di mettere a punto una proposta di riforma in tal senso: ci ha provato l'ANMIL due legislature fa' con una iniziativa di legge popolare che, peraltro, in ben due legislature non è stata degnata di nessuna attenzione dai due rami del Parlamento, nemmeno per un primo esame in Commissione.

Appare difficile, così, individuare una via preferenziale per realizzare questo risultato, a fronte del totale disinteresse politico, scientifico e mediatico per il problema specifico delle cure e per l'esigenza di un nuovo Testo unico, pendant di quello per la prevenzione.

La prevenzione. Sembra essere l'oggetto prioritario e assorbente di tutto l'interesse e attenzione, tradotti entrambi in un ricorrente clamore mediatico per i morti sul lavoro: un tema drammatico e carico di quel pathos che ormai è indispensabile per avere udienza, come si diceva una volta in un mondo distratto da mille messaggi. Lo stesso mondo che non coglie, ad esempio, la drammaticità dell'affermazione in una recente interviste televisiva di F. D'Amico (responsabile area statistica dell'ANMIL): ci sono gravi responsabilità di imprese, carenza di formazione ecc. a fronte, “oltretutto”, di un decreto 81/08 di cui mancano regolamenti di attuazione fondamentali a distanza di ben oltre cinque anni!

Non può meravigliare, quindi, che la sorte degli 800.000 infortunati l'anno non sembra interessarsi nessuno, a livello mediatico quanto meno. O meglio ci s'interessa per spronare le iniziative di prevenzione, perché l'”anno successivo il numero sia ridotto a zero” ma non per interrogarsi di dove vanno a finire infortunati e famiglie con il loro carico di paura, dolore psichico e fisico, menomazione comunque devastante anche se con postumi ridotti, ecc.

Né sul versante delle malattie professionali la situazione sembra migliore anche perché per esso più che per gli infortuni è forte la spinta a passare dalla tutela delle malattie da lavoro a quella delle malattie “dalla produzione, dall'attività aziendale” comunque nociva per l'ambiente di vita che gravita intorno a essa. L'esperienza dell'amianto è sotto gli occhi di tutti, con gli scandali e le emozioni ricorrenti, a macchia d'olio e sempre a partire da fenomeni di mala-impresa, di attenzione giudiziaria, lesioni gravissime legate all'emergere continuo di conseguenze devastanti quali il mesotelioma, peraltro di antica origine e da tempo preannunciate.

Come abbiamo anticipato in premessa, insomma, sono scarse le speranze per un nuovo Testo unico che prenda atto di tutte le riforme, evoluzioni scientifiche e giurisprudenziali nel frattempo intervenute, a partire dal riconoscimento del danno biologico che, salutato come una grossa conquista si va rivelando un elemento di involuzione del sistema da assicurativo a “previdenziale”: una qualificazione rassicurante (non è assistenza!) ma che non chiarisce nulla ai nostri fini rispetto a meccanismi previdenziali che mettono, in altri campi, continuamente in discussione diritti, servizi ecc. “sospingendoli” verso il grande mare dell'assistenza.

Segnali sono numerosi in questo senso, dal mancato adeguamento ISTAT dell'indennizzo danno biologico a miglioramenti, per infortunati e tecnopatici erogati attraverso appositi fondi che sono lo strumento per condizionare l'an e il quantum del beneficio alle disponibilità finanziarie del sistema.[31] Per questo le scelte dell'INAIL in materia di rimborsi per spese farmaceutiche, unitamente all'impegno per migliorare la rete di servizi costituiscono un elemento prezioso per il consolidamento della vocazione indennitaria della tutela reso concreto dalle anzidette iniziative, senz'altro perfettibili ma sicuro battistrada per una revisione complessiva e organica del tema delle cure, superando in modo strutturato il collegamento delle cure stesse con il consolidamento dei postumi. A nulla rilevando, magari, laddove dall'evento non fosse derivato un danno apprezzabile in termini indennitari.

In ogni caso, deve essere egualmente chiaro che, seguendo la scelta strategica e tattica dell'Istituto a prescindere dall'auspicato riordino generale, nel progredire lungo la via tracciata dalle circolari occorrerà affrontare il tema dei rapporti facenti capo alla stessa persona, del sistema assicurativo e di quello sanitario generale, senza escludere una specifica rilevanza di tutte le forme di welfare contrattuale che vanno consolidandosi[32].

Nel momento in cui si sgancia, infatti, il diritto alle cure dal limite del recupero dell'idoneità biologia e professionale occorre una disciplina generale per tutte le situazioni di “malattia” derivanti dall'infortunio o anche dall'infortunio in misura più o meno determinante con riflessi sull'appartenenza del caso a questo o quel soggetto e riflessi ulteriori su tutti i meccanismi di esenzione, rilevanza dell' ISEE ecc. Una questione già di per se delicata e complessa destinata a complicarsi ulteriormente con la possibilità per gli assistiti delle ASL di essere curati, a prescindere dall'origine professionale della malattia presso i centri sanitari di INAIL.[33]

[1]

NOTE

In quest' ottica e non solo in quella di risparmio per l'assicuratore, si potrebbe rileggere la stessa norma del Testo unico 1124/1965 che prevede una sorta di obbligo di cura, con penalizzazione in caso di rifiuto?

[2] Una ricognizione delle ricorrenti iniziative per la privatizzazione dell'assicurazione infortuni sul lavoro è nel nostro

Privatizzazione INAIL e riforma dell'assicurazione infortuni su Riv. Inf. Mal. Prof. 2012 (disponibile

sul Sito Web di INAIL) e per il merito delle iniziative, le considerazioni del Presidente INAIL richiamate su

http://www.intermediachannel.it/assicurazione-contro-gli-infortuni-sul-lavoro-una-liberalizzazione-che-non-si-puo-fare/

e per esteso http://www.inail.it/internet_web/wcm/idc/groups/salastampa/documents/document/ucm_116168.pdf

Più insidiose, in quest'ottica appaiono le iniziative volte a “scorporare” pezzi del sistema per ridurre costi di gestione

E migliorare, si ritiene, la qualità dei servizi come nel caso da ultimo della prevista creazione di una Agenzia

Unica per i controlli del welfare sulle aziende.

[3]iii La “malattia”, infatti, può riguardare lo stesso individuo come: persona e cittadino, come cittadino titola di diritti per specifica menomazione, come lavoratore, come lavoratore vittima di un evento lesivo di origine professionale, come lavoratore con benefici di welfare contrattuale; con posizioni giuridiche un tempo ben differenziate anche sul piano giuridico (con la classica ripartizione fra carità e assistenza, mutualità e previdenza, assicurazione sociale).

[4] Con il termine verticalità ci riferiamo, caso di specie, a norme riferite non alla persona ma a sue qualificazioni (con distinti sistemi impermeabili fra loro) con rigidità di conseguenze e spesso stridenti sperequazioni che spiegano come siano vivacissime, e in buona fede, le proteste per ogni tentativo di ricompattare il sistema, rompendo le paratie per una lettura orizzontale delle specifiche provvidenze per verificare l'autenticità del bisogno del soggetto nel contesto assistenziale del nuovo welfare che nelle impostazioni più rigide intenderebbe promuovere e favorire la capacità dei singoli di far fronte con proprie risorse ai bisogni, salvo interventi sociali per sostegno in caso di necessità.

[5]

Si riteneva così di realizzare, di fatto, il compiuto sistema di sicurezza che in altri Paesi era frutto di diverse scelte di welfare basato sul piano Beveridge che pretendeva, con uno slogano che ha fatto epoca, di tutelare il cittadino dalla culla alla bara.

[6] Si obietterà che il Sistema sanitario pubblico deve concentra doverosamente la sua attenzione sulle esigenze essenziali di tutta la popolazione, con forte impegno per un progressivo innalzamento dei livelli essenziali di tutela. Proprio per questo, però, è evidente l'esigenza di tener fuori da esso integrarlo con la tutela per gli infortunati e tecnopatici titolari di un diritto di garanzia costituzionalmente garantito: la certezza che a fronte di un evento negativo prodotto dal suo lavoro subentri un soggetto terzo a sollevarlo dai relativi danni. Se manca ciò, qualsiasi forma d'intervento riproduce è il classico mondo dell'assistenza che pone il soggetto nella necessità di salvaguardare, laddove possibile, da sè la possibilità di cure adeguate.

[7]

La riaffermazione dell'intangibilità di questo diritto resta una costante della giurisprudenza che, se chiamata in causa per singole vicende del SSN, , continua a ribadire il diritto a tutte le cure necessarie e tempestive (anche per malattie comuni), a fronte di meccanismi selettivi, di appropriatezza di liste di attesa, di ticket anch'essi selettivi ecc.

[9] Con la conseguenza, qualora passasse quest' ulteriore riforma, che la contribuzione dovuta per il SSN dalla seconda categoria sarebbe contropartita della disponibilità di servizi sanitari pubblici adeguati e non più della pur parziale gratuità degli stessi, diversamente da quanto previsto, dalla legge 833 del 1978. S riprodurrebbe, così, il meccanismo degli inizi del secolo scorso quando la condotta medica garantiva la presenza del medico tenuto a visitare tutti, con gratuità solo per gli iscritti alle liste di povertà, mentre il ricovero in ospedale rigardava agli inizi essenzialmente i poveri e i casi di urgenza.

[10]

L'assenza di un riferimento costituzionale non escludeva l'attenzione per i temi sanitari, testimoniata dall'istituzione presso Ministero deli Interni, nel 1888, della Direzione generale di Sanità che solo dopo oltre cinquanta anni fu sostituita con il decreto 417/1945 dall'Alto Commissariato per l'Igiene e la Sanità (ACIS), le cui funzioni comprendono “la tutela della Sanità Pubblica, il coordinamento e la vigilanza tecnica sulle organizzazioni sanitarie e sugli enti che hanno lo scopo di prevenire e combattere le malattie sociali.” ACIS poi sostituito con la legge 296/1958 dal Ministero della Sanità, in varie occasioni oggetto poi d'iniziative volte ad accorparlo con il Ministero del lavoro e delle politiche sociali.

Per approfondimenti sui profili dell'evoluzione storica e politica del sistema sanitario pubblico s. v.

http://www.societasalutediritti.com/documenti/20042705APPUNTIPERUNASTORIADELLASANITAITALIANA.htm ed anche http://www.medlavoro.medicina.unimib.it/cesana/Storia-medicina-e-sanita-Cesana.pdf

[11] V., sul tema oggi di viva attualità, il documento approvato dalle commissioni riunite V e XII nella seduta del 4 giugno 2014 a conclusione dell'indagine conoscitiva deliberata nella seduta dell'11 giugno 2013 “la sfida della tutela della salute tra nuove esigenze del sistema sanitario e obiettivi di finanza pubblica http://www.camera.it/_dati/leg17/lavori/documentiparlamentari/indiceetesti/017/004/intero.pdf

[12]

Il tema dell'appropriatezza è centrale per la normalizzazione dei sistemi sanitari: una definizione di essa condivisa dai vari attori del sistema consentirebbe una risposta congrua anche sul versante dell'assicurazione infortuni, quale prezioso riferimento per la definizione del livello delle “cure differenziali” . Sul tema, in particolare, v. il nostro "Lea e appropriatezza delle cure mediche nel campo delle tutele sanitarie e infortunistiche: orientamenti giurisprudenziali e amministrativi, in https://www.studiocataldi.it / per un accostamento fra i due temi (LEA e cure appropriate) laddove il primo potrebbe indurre a ritenere assorbito il secondo; assorbito, ovviamente, solo per la appropriatezza assicurativa o sociale ma non necessariamente per quella sanitaria.

[13] Era uno scenario potenzialmente indeterminato perché l'attenzione per la prevenzione coinvolgeva via via la salute dei singoli e quella collettiva, l'ambiente e le abitudini di vita, i rischi ambientali in senso ampio e quelli di lavoro con le loro sostanza tossiche, apparecchiature pericolose, l'organizzazione del lavoro stressante ecc. Da ciò l' opposizione degli imprenditori con preoccupazione per la “sanitarizzazione” della organizzazione aziendale e del lavoro mai venuta meno fino ad epoche recenti.

[14]

Anche in questo caso la presa in carico era il risultato, sul piano formale, di una serie distinta di previsioni normative “affastellatesi” nel tempo in mancanza di una riforma generale del Testo; è indicativo che nell'elenco delle prestazioni INAIL le cure sanitarie sono collocate, nel Testo, in fondo all'elenco, subalterne agli indennizzi economici

[15]

Tanto che, pur in presenza di una norma espressa della legge 833 volta a garantire i livelli di tutela del Testo unico 1124, nel concreto la garanzia si e risolta in ben povera cosa - esonero dai ticket per patologia e cure termali – senza grossi problemi quasi che la garanzia dovesse essere solo formale, soddisfatta indirettamente dalla crescita generale dei servizi sanitari pubblici..

[16]

Nella pratica si cercò di evitare traumi cambiando denominazione alle Sedi INAM e mantenendo in vita i rapporti con i medici di base, convinti che fosse sufficiente per la rivoluzione l'effetto taumaturgico della sola legge. Una costante da noi di cui si possono apprezzare i risultati positivi – l'assenza di trauma negli attori del'" ancien regime" e quelli negativi : l'assenza proprio di quegli effetti traumatici nei servizi voluti dal legislatore. Vicenda costante dei nostri meccanismi di riforma come nel caso da ultimo della nascita di Riscossione spa (poi Equitalia) che assorbì per legge tutti i dipendenti dei concessionari della riscossione.

[17] Con l'eccezione del Centro protesi di Budrio: all'epoca i rioformatori non colsero la portata eversiva del mantenimento delle relative competenze in campo ad INAIL, ritenendole una semplice forma di fornitura di apparecchiature protesiche senza considerare che la fornitura era ed è solo momento marginale del complesso percorso rieducativo che la sostiene..

[19]

Le considerazioni anche critiche del testo non possono far dimenticare come le scelte della legge 833 fossero dettate da principi suggestivi, nel senso che la persona dovesse avere un unico referente per i problemi riguardanti la sua salute; problemi individuali, come le cure e le valutazioni circa lo stato di “invalidità”; problemi di livello superiore, ma sempre legati alla sua salute, come per la prevenzione. E' una posizione assolutistica che trascurava – e trascura nelle sue espressioni attuali – la relatività delle scelte in materia di servizi pubblici e privati che può richiedere una diversa connotazione dello stesso requisito per il diritto alle prestazioni. Porta a escludere, poi, che l'accertamento del diritto possa essere affidato a soggetto diverso da quello che deve garantire l'erogazione delle prestazioni ai livelli previsti.

[21] Per quanto ci interessa si è già sottolineato come l'essenzialità sia valore astratto che non considera i tempi di erogazione, mettendo in campo, così, un simulacro di possibilità mai sfruttabili in realtà, a fronte di una pressione mediatica e scientifica che propone sempre nuove – a loro modo essenziali . possibilità terapeutiche e esalta sempre più il valore determinante della prevenzione (e dei sui strumenti). Non solo, ma l'essenzialità finisce per espellere dal sistema pubblico poiché l'intramoenia - un'opportunità di restare dentro il SSN a un certo prezzo - è costruita come beneficio per i medici e non per i pazienti che devono accollarsi – per interventi impegnativi - il costo di tutto il processo curativo.

[24]

Citiamo sistematicamente il decreto 106 – e non il decreto 81 per come modificato dal 106, per porre in evidenza come sia stato il 106, approvato con diversa maggioranza politica, a integrare per questi aspetti il decreto 81/2008 che non aveva accolto le proposte analoghe, pur avanzate dalle Commissioni parlamentari; a conferma, riteniamo, di una persistente ostilità di significative componenti politiche rispetto a ampliamenti delle tutele al di fuori del SSN.

[25]

E' una preoccupazione antica e persistente, tanto che negli anni si sono succeduti tentativi vari di coinvolgere l'Istituto nel potenziamento delle strutture ospedaliere del Paese tramite finanziamento per acquisto/costruzione di nosocomi (ma non nella relativa gestione) con prevalente orientamento alla riabilitazione

[26]

Per una riflessione scientifica sui temi delle prestazioni INAIL, anche per i momenti terapeutici e riabilitativi, v. DE MATTEIS A., infortuni sul lavoro e malattie professionali, 1911 di cui ampi stralci sono pubblicati sul Web http://books.google.it/books/about/Infortuni_sul_lavoro_e_malattie_professi.html?id=WAx0_FpV40cC&redir_esc=y

[27] Forse anche di là dalle intenzioni politiche, orientate da un lato a mettere in discussione il ruolo regionale nella sanità, dall'altro a valorizzare e interventi volti a ridimensionare i costi del sistema, con accorpamenti spesso improvvidi e comunque privi di una reale matrice di servizio come appare, invece, abbastanza chiaro nel caso in esame

[28]

ww.inail.it/internet/default/Normativa/Protocollieaccordi/p/Dettaglioprotocollo/index.html?wlpprotocollieaccordi_archivioricerche_1_contentDataFile=P141714341&wlpprotocollieaccordi_archivioricerche_1_contentRegionTemplate=RT_DETTAGLIO_PROTOCOLLO&_windowLabel=protocollieaccordi_archivioricerche_1

[29] Sulle Note informative del Sito INAIL, si legge così che “”In sintesi l'accordo prevede che l'Inail possa erogare direttamente prestazioni di assistenza sanitaria a lavoratori infortunati o con malattia professionale, con oneri a proprio carico, oltre che nelle proprie strutture – esistenti o da realizzare in coerenza con la programmazione e con il Piano sociale e sanitario regionale – anche in strutture del Servizio sanitario regionale. Inoltre, l'accordo disciplina le modalità per l'erogazione da parte dell'INAIL di prestazioni sanitarie a tutti i cittadini, al di là di quelli infortunati sul lavoro o con malattia professionale. In particolare nelle strutture Inail, potranno essere date, a favore di tutti, prestazioni specialistiche, di accertamento diagnostico, di assistenza sanitaria riabilitativa non ospedaliera, per conto del Servizio sanitario regionale (con oneri a carico dello stesso Servizio).Per quanto riguarda le prestazioni integrative, Inail e Regione individueranno strutture pubbliche o private con cui stipulare specifiche convenzioni per l'erogazione di cure necessarie al recupero dell'integrità psicofisica di lavoratori infortunati o affetti da malattie professionali, garantendo la piena integrazione e uguaglianza tra i livelli di tutela a carico del Servizio sanitario regionale e di Inail. Inoltre l'intesa stabilisce la possibilità di attivare nuove forme di collaborazione (tramite la stipula di ulteriori Convenzioni attuative) per progetti di ricerca e di formazione in ambito protesico, della riabilitazione e del reinserimento lavorativo; percorsi di reinserimento sociale e lavorativo; iniziative di promozione della pratica sportiva per persone con disabilità e di comunicazione sul tema della disabilità. http://www.inail.it/internet/salastampa/SalastampaContent/PeriGiornalisti/ComunicatiStampa/p/dettaglioComunicati/index.html?wlpnewPage_contentDataFile=UCM_071680&_windowLabel=newPage

[30] Sul tema dei ritardi, che derivano a nostro avviso, non da lungaggini burocratiche (o non solo) ma dai meccanismi legislativi in essere che, soprattutto per le materie più “spinose”, prevedono: legge delega (con vari passaggi in commissione e doppio passaggio in aula); ipotesi di decreto legislativo, parere della Conferenza Stato regioni, parere del CdS, parere “da ultimo” delle commissioni consiliari, messa a punto e pubblicazione del decreto che prevede poi – per l'attuazione – una serie di regolamenti egualmente complessi. Il tutto accompagnato da bufere mediatiche, agguati di lobby, rinvii, ecc. Più ampiamente al riguardo v. il nostro Se cinque anni vi sembran pochi costi dell'incertezza a margine di discontinuità dei governi e fibrillazione politica in https://www.studiocataldi.it/news_giuridiche_asp/news_giuridica_14317.asp i.it), ripreso nel “ I tempi delle riforme: leggi sempre in divenire e da attuare” e in “La tutela della salute e sicurezza dei lavoratori, per i rischi e per i danni da lavoro, alla prova della precarietà della politica delle attese consacrata dalla Legge di stabilità 2014, entrambi in Studio Cataldi.it e ripresi da http://www.ficiessebologna.it/ficiesse/index.php?option=com_content&view=article&id=1025:riflessioni-in-materia-di-tutela-della-salute-e-sicurezza-sul-lavoro&catid=51&Itemid=57

[31] Sulle questioni legate all'emanazione di un nuovo Testo unico si v. il nostro “Considerazioni per una riforma dell' assicurazione infortuni sul lavoro fra razionalizzazione ed evoluzione”, Quaderni della Riv. Inf. mal. prof., Inail, disponibile sul sito web della Rivista, nonchè il nostro “Attualità della tutela assicurativa per i rischi professionali” in RIMP 1/2011. Per la tendenza a utilizzare lo strumento del “fondo” per i motivi indicati nel testo, v. il nostro “Fondo vittime amianto e welfare assicurativo” in RIMP 2/2011

[32] A questo proposito può essere interessante richiamare la vicenda della tutela per i Vigili del fuoco che, com'è noto, sono indebitamente esclusi dalla tutela INAIL in quanto titolari di specifiche provvidenze. Sul punto abbiamo avuto modo di esprimere ampio dissenso circa la legittimità costituzionale dell'esclusione. In ogni caso, per cogliere l'intreccio fra sanità pubblica, integrativa infortunistica è interessante richiamare l'attenzione sul fatto che i Vigili del fuoco godevano di prestazioni curative adeguate a carico di un Fondo che potremmo chiamare negoziale che in un certo momento, venuto meno il finanziamento statale ha cessato di tutelarli con gravi disagi per gli interessati su https://www.studiocataldi.it/news_giuridiche_asp/news_giuridica_14581.asp