RICORSO PER LA NOMINA DI AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

ALL'UFFICIO DEL GIUDICE TUTELARE

Presso il Tribunale di __________

Il/la sottoscritto/a (ricorrente) ________________________, nato/a a _____________________ il ________________ (C.F. ____________) e residente a _____________ (__) in via __________________ n. _____, tel. ________________, cell. _______________;

nella sua qualit� di __________________ del signor / della signora _______________ nato/a a _____________________ il ________________ (C.F. ____________) e residente a _____________ (__) in via __________________ n. _____, tel. ________________, cell. _______________

ed ivi abitualmente dimorante;

oppure

e domiciliato a _____________ (__) in via __________________ n. _____;

PREMESSO

- che il/la predetto/a signor/signora (beneficiario) ____________________si trova nella impossibilit� parziale/ totale/ temporanea/ permanentedi provvedere ai propri interessi a causa di infermit� (oppure: di menomazione) fisica (oppure: psichica);

- che il/la signor/signora ______________ � affetto/a da _________________ come risulta da documentazione medica e pertanto non � in grado di provvedere autonomamente ai propri interessi;

- che si rende quindi necessario provvedere alla nomina di un amministratore di sostegno che possa rappresentare / assistere) il/la signor/signora __________________ nel compimento degli atti di seguito precisati;

- tutto quanto premesso, lo scrivente

CHIEDE

- l'applicazione della misura di protezione dell'AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO ai sensi della legge 6/2004 nell'interesse del/della signor/ra _________________ ed indica quale amministratore di sostegno la persona del signor) ________________________, nato/a a _____________________ il ________________ (C.F. ____________) e residente a _____________ (__) in via __________________ n. _____, tel. ________________, cell. _______________ affinch� possa rappresentarlo e/o assisterlo nel compimento dei seguenti atti senza necessit� di separata, ulteriore, autorizzazione:

(segue elenco preciso dettagliato dei compiti che l'amministratore di sostegno dovr� svolgere, a titolo esemplificativo e sommariamente:

- compiere gli adempimenti per l'assistenza e le cure socio assistenziali del beneficiario;

- procedere all'acquisto e/o al pagamento dei beni essenziali per le esigenze e la qualit� della vita del beneficiario come ad esempio alimentari, vestiario e medicinali;

- occuparsi del pagamento delle utenze e della manutenzione della casa, nonch� di ogni altra richiesta connessa:

- riscuotere ogni beneficio economico, etc.)

- che trattandosi di infermit� permanente la nomina avvenga a tempo indeterminato

oppure

- che trattandosi di infermit� temporanea la nomina venga effettuata per mesi ___

A sostegno della domanda, si allega la seguente documentazione:

1. Copia integrale del certificato di nascita del beneficiario;

2. Documentazione medica attestante l'infermit� ovvero la menomazione psicofisica del beneficiario che determinano la sua incapacit� parziale o totale di provvedere ai propri interessi;

3. Documentazione relativa alla situazione patrimoniale del beneficiario (redditi, pensione, stipendi, assegni di accompagnamenti, rendite, conti correnti, titoli, estratti conto, dichiarazione dei redditi, immobili, etc.);

4. Documenti attestanti l'eventuale opposizione dei parenti prossimi alla domanda di amministrazione di sostegno;

5. Eventuale certificato medico di in trasportabilit� che attesti l'assoluta impossibilit� del beneficiario di raggiungere la sede del Giudice Tutelare (rilasciato da struttura medica che ospita il beneficiario o da medico specialistico in caso di permanenza presso la propria abitazione);

6. Altro (fotocopia del documento di identit� del ricorrente e del beneficiario, marca da bollo, etc.)

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Il ricorrente indica, inoltre, le generalit� e gli indirizzi dei parenti stretti (genitori, fratelli, figli), del coniuge e dei conviventi del beneficiario a lui noti:

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Il ricorrente si impegna ad informare detti soggetti circa l'udienza fissata dal Giudice Tutelare e a fornire prova di averli informati nel corso dell'udienza stessa (attraverso presentazione di ricevuta di ritorno di una raccomandata o dichiarazione scritta e firmata dall'interessato).

A sostegno della presente richiesta il ricorrente, con riferimento all'esperienza di vita quotidiana e alle relazioni sociali, sanitarie, psicologiche,educative, indica:

A) Le azioni che il beneficiario � in grado di compiere in modo autonomo:

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B) Le azioni che il beneficiario � in grado di compiere solo con l'assistenza di un Amministratore di sostegno:

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C) Le azioni che il beneficiario non � in grado di compiere

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D) le principali spese e i principali bisogni del beneficiario

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pertanto, si indica in euro _____ mensili il limite di spese che l'amministratore di sostegno pu� sostenere con le rendite del beneficiario.

Ravvisandosi ragioni di urgenza, lo scrivente evidenzia la necessit� di provvedere al compimento immediato degli atti di cui appresso, per i seguenti motivi

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_______, l� ________

Il ricorrente

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